Kardiyoloji

$58$ yaşında erkek hasta, $6$ ay önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü sonrası kardiyoloji polikliniğine rutin kontrole geliyor. Hastanın bugüne kadar nefes darlığı, çabuk yorulma veya ödem gibi herhangi bir şikayeti olmamıştır ve günlük aktivitelerini kısıtlanma olmaksızın sürdürebilmektedir. Fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $72/dk$ olup kalp sesleri doğal, akciğer bazalleri temizdir. Ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%35$ olarak ölçülmüştür.

Bu hasta için en olası $ACC/AHA$ evresi ve mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, ani başlayan göğüste sıkışma hissi, çarpıntı ve soğuk terleme şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde iki yıl önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $170/dk$ ve solunum sayısı $26/dk$ olarak ölçülüyor. Çekilen elektrokardiyogramda (EKG) QRS süresi $150$ $ms$ olan, düzenli, geniş QRS'li bir taşikardi ve belirgin atriyoventriküler (AV) dissosiasyon izleniyor. Bu hasta için en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $15$ yıl önce mediastinal bölgeyi içeren radyoterapi öyküsü mevcuttur. Fizik muayenede boyun venöz dolgunluğunun inspiryumla arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor ve oskültasyonda erken diyastolde yüksek frekanslı bir ek ses (perikardiyal vuru) duyuluyor. EKG'de düşük voltaj dışında özellik saptanmıyor. Bu hastada yapılan sağ kalp kateterizasyonunda saptanması en olası hemodinamik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, eforla gelen nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde juguler venöz nabız trasesinde belirgin (dev) "a" dalgası saptanıyor. Kalp oskültasyonunda mezokardiyak odakta ve pulmoner odakta duyulan, $2.$ sol interkostal aralıkta en belirgin olan, sol klavikula altına yayılan $3/6$ şiddetinde kreşendo-dekreşendo karakterli sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Bu hasta için fizik muayenede saptanması en olası ek bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, basketbol antrenmanı sırasında bayılma şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde nabız $72$/dk, kan basıncı $115/75$ mmHg ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda sol sternal kenar boyunca duyulan ve apexe yayılmayan, sert karakterli bir sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Bu hastada üfürüm şiddetini etkileyen faktörler göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisinin üfürüm şiddetini artırması beklenir?

$65$ yaşında erkek hasta, nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $168/104$ mmHg, nabız $82$/dakika ve pretibial $2+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $2,8$ mg/dL ve hesaplanan eGFR değeri $24$ mL/dk/$1,73m^2$ olarak bulunuyor. İdrar analizinde $2$ gram/gün proteinüri saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, $5$ yıl önce akciğer kanseri nedeniyle mediastinal radyoterapi görmüş olup son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı, karında şişkinlik ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/75$ mmHg, nabız $95$/dakika ritmik saptanıyor. Juguler venöz dolgunluğu olan hastada, inspiryum sırasında bu dolgunluğun azalmadığı, aksine hafif arttığı gözleniyor. Kalp oskültasyonunda S2'den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı ek bir ses (perikardiyal vuru) saptanıyor. Bu hastada öncelikle düşünülen tanı için aşağıdakilerden hangisi en karakteristik hemodinamik bulgudur?

$64$ yaşında kadın hasta, aniden gelişen halsizlik, baş dönmesi ve fenalık hissi şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde hastanın konfüzyonel olduğu ve soğuk terlediği gözleniyor. Kan basıncı $80/50$ $mmHg$, solunum sayısı $18$ $/dak$ olarak ölçülüyor. Elektrokardiyografi ($EKG$) incelemesinde her $P$ dalgasını dar bir $QRS$ kompleksinin takip ettiği saptanıyor ve ardışık iki $R$ dalgası arasında $8$ büyük kare olduğu gözleniyor. Bu hasta için yönetimin ilk basamağında uygulanması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, bir haftadır devam eden şiddetli ishal ve kusma sonrası gelişen ani başlangıçlı çarpıntı ve sersemlik hissi ile acil servise başvuruyor. Acil serviste yapılan monitörizasyonda, EKG'de QRS aksının izoelektrik hat etrafında dönerek polimorfik bir görünüm oluşturduğu izleniyor. Taşikardi atağı sırasında iki R dalgası arasındaki mesafenin yaklaşık $8$ küçük kare olduğu ve bazal EKG'de $QTc$ mesafesinin $540$ ms olduğu belirleniyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $90/60$ mmHg, nabız ise $185/dak$ (düzensiz) olarak ölçülüyor. Bu hastanın klinik tablosu ve EKG bulguları göz önüne alındığında, tedavisinde ilk sırada tercih edilmesi gereken seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuran 52 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde bilateral akciğer bazallerinde ince ralleri ve $S_3$ gallop ritmi saptanıyor. Ekokardiyografisinde tüm kalp boşluklarında dilatasyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%30$ ($EF: \%30$) olarak raporlanıyor. ACE inhibitörü ve diüretik tedavisi başlanan ve NYHA sınıf II semptomları devam eden bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin tedaviye eklenmesinin mortalite (sağkalım) üzerine olumlu bir etkisi yoktur?

36 yaşında kadın hasta, iki kat merdiven çıkmakla oluşan nefes darlığı ve yorgunluk şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde çocukluk döneminde sık boğaz enfeksiyonu geçirme öyküsü mevcut. Fizik muayenede kan basıncı $110/70$ mmHg, nabız $84$/dakika ve ritmik saptanıyor. Apeks bölgesinde yapılan oskültasyonda $S_1$ sesinin şiddetlendiği; $S_2$ sesinden hemen sonra yüksek frekanslı bir "açılma sesi" (opening snap) duyulduğu ve bu sesi takiben aksillaya yayılım göstermeyen, düşük frekanslı middiyastolik bir üfürümün başladığı saptanıyor. Bu hastada mitral darlık ciddiyetinin arttığını gösteren en güvenilir fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, son iki gündür göğüs ön duvarında baskı hissi ve yanma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hasta şu an ağrısız olduğunu belirtiyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, kalp hızı 78/dk ve ritmik saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de V2 ve V3 derivasyonlarında bifazik T dalgaları izleniyor, ancak ST segment elevasyonu veya patolojik Q dalgası saptanmıyor. Hastanın ilk troponin I değeri normal sınırlarda ölçülüyor.

Buna göre, bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında erkek hasta, son 6 aydır giderek artan nefes darlığı, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede jugüler venöz basınç artmış olup inspiryumda daha da belirginleşmektedir (Kussmaul belirtisi). Oskültasyonda S3 duyuluyor ancak üfürüm alınmıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül duvar kalınlıkları artmış, miyokardda 'buzlu cam' (granüler parlak) görünümü mevcut ve her iki atriyum dilate izleniyor. Ejeksiyon fraksiyonu %60 olarak ölçülüyor. Yapılan kardiyak kateterizasyonda sol ve sağ ventrikül sistolik basınçlarının solunumla eş yönlü (konkordan) değiştiği saptanıyor.

Buna göre, bu hasta için en olası tanı ve bu tanıyı konstriktif perikarditten ayıran en önemli laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, acil servise ani başlayan şiddetli nefes darlığı ve baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $82/50$ mmHg, nabız $172$/dakika ve düzensiz, solunum sayısı $28$/dakika, $SpO_2$ ise $\%$ $88$ (oda havasında) olarak ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda her iki akciğer bazalinde orta hatlara kadar yükselen ince raller duyuluyor. Çekilen elektrokardiyografisinde (EKG); $P$ dalgalarının seçilemediği, $RR$ mesafelerinin değişkenlik gösterdiği ve $QRS$ süresinin $90$ ms olduğu saptanıyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında, günde $1$ paket sigara içen kadın hasta, yaklaşık $2$ haftadır sabaha karşı $04:00-05:00$ saatlerinde istirahatte gelen, yaklaşık $10-15$ dakika süren şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Ağrı sırasında çekilen elektrokardiyografisinde ($EKG$) $DII$, $DIII$ ve $aVF$ derivasyonlarında $2$ mm $ST$ segment yükselmesi saptanıyor. Hastaya uygulanan dilaltı nitrat sonrası ağrısı tamamen geçiyor ve kontrol $EKG$'si normale dönüyor. Yapılan koroner anjiyografisinde koroner arterlerin normal olduğu izleniyor.

Bu hasta için en uygun uzun dönem profilaktik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında saptanan kardiyomegali nedeniyle kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor. Aktif şikayeti olmayan ve efor kapasitesi iyi olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $160/50$ $mmHg$, nabız $84/dakika$ ve ritmiktir. Dinlemekle aort odağında, hasta öne eğilmekle belirginleşen diyastolik çekici üfürüm ve apekste orta diyastolik rulman (Austin Flint üfürümü) duyuluyor. Ekokardiyografide ağır aort yetmezliği saptanan bu hastada, semptom olmasa dahi cerrahi kapak replasmanı kararı verdiren bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, kronik kalp yetersizliği (LVEF $\%30$) tanısıyla takip edilmektedir. Ramipril, bisoprolol ve spironolakton tedavisi altında olan hastanın eforla gelen nefes darlığı şikayetleri NYHA sınıf II olarak değerlendirilmektedir. Fizik muayenesinde S3 gallop ritmi duyulmakta, juguler venöz dolgunluk ve akciğer bazallerinde ince raller saptanmaktadır. Son bir aydır bilateral meme dokusunda hassasiyet ve büyüme (jinekomasti) şikayeti ile başvuran hastada, mevcut sağkalım avantajını korumak için spironolakton yerine başlanması en uygun olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, $4$ gün önce geçirdiği inferior miyokard enfarktüsü sonrası stabil seyretmekteyken aniden gelişen şiddetli nefes darlığı ve terleme şikayetleriyle acil servise tekrar başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $115/dakika$, solunum sayısı $26/dakika$ ve oksijen satürasyonu $\%88$ ölçülüyor. Dinlemekle akciğer bazallerinde bilateral raller saptanıyor. Kardiyak muayenesinde mezokardiyak odakta duyulan, tüm prekordiyuma yayılan $4/6$ şiddetinde pansistolik bir üfürüm ve bu odağa uyan bölgede tril palpe ediliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, $2$ saattir devam eden şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $110$/dakika ve solunum hızı $24$/dakika olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde raller duyuluyor, nörolojik muayenesi doğal ve periferik nabızları simetrik alınıyor. EKG’de $V_4-V_6$ derivasyonlarında $2$ mm ST segment depresyonu ve troponin I yüksekliği saptanıyor. Aspirin, tikagrelor ve anfraksiyone heparin başlanan; ancak intravenöz nitrogliserin infüzyonuna rağmen göğüs ağrısı devam eden ve dispnesi derinleşen bu hastada en uygun yönetim hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, $3$ saat önce başlayan şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Çekilen EKG'de $D_{II}, D_{III}$ ve $aVF$ derivasyonlarında $2\text{ mm}$ ST segment elevasyonu saptanıyor. Hastaya acil olarak primer perkütan koroner girişim uygulanıyor ve sağ koroner arter ($RCA$) proksimalindeki tam tıkanıklık stent ile açılıyor. Yatışının $4$. gününde hastada ani gelişen şiddetli nefes darlığı, ortopne ve hipotansiyon tablosu gelişiyor. Fizik muayenede apekste $4/6$ şiddetinde, aksillaya yayılan pansistolik bir üfürüm duyuluyor; prekordiyal bölgede palpasyonla tril saptanmıyor. Akciğer oskültasyonunda her iki sahada yaygın raller mevcut. Bu hastanın klinik tablosunu açıklayan en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?