Examkin

Soru

Zorluk: OrtaSafra Kesesi ve Safra Yolları Tümörleri

6565 yaşında erkek hasta, 22 aydır giderek artan ağrısız sarılık, kaşıntı ve 66 kgkg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde total bilirubin 1414 mg/dLmg/dL, alkalen fosfataz (ALPALP) ve gama-glutamil transferaz (GGTGGT) düzeyleri belirgin yüksek saptanıyor. Çekilen MRCPMRCP incelemesinde; safra kesesinin sönük olduğu, koledok distalinin normal kalibrede izlendiği, ancak sağ ve sol hepatik kanal birleşme yerini (konflüens) içine alan lümen daraltıcı kitle saptanıyor. Tümörün sağ veya sol sekonder hepatik kanallara uzanım göstermediği rapor ediliyor. Bu hasta için en olası Bismuth-Corlette evresi ve planlanması gereken en uygun cerrahi girişim aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Tip I - Kolesistektomi + Koledok rezeksiyonu + Hepatikojejunostomi
  2. Tip II - Kolesistektomi + Hiler rezeksiyon + Bilateral hepatikojejunostomiCevap
  3. C
    Tip IIIa - Kolesistektomi + Sağ hepatektomi + Hiler rezeksiyon
  4. D
    Tip IIIb - Kolesistektomi + Sol hepatektomi + Hiler rezeksiyon
  5. E
    Tip IV - Pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü)

Cevap

Bismuth-Corlette Tip II ve cerrahi olarak Kolesistektomi + Hiler rezeksiyon + Bilateral hepatikojejunostomi planlanmalıdır.
Bismuth-Corlette Tip II, tümörün ana hepatik kanal birleşim yerini (konflüens) tuttuğu ancak sağ ve sol sekonder hepatik kanallara uzanmadığı durumdur. Bu hastada MRCPMRCP bulguları bu tanımı tam olarak karşılamaktadır. Cerrahi olarak bu bölgenin rezeksiyonu (hiler rezeksiyon) ile birlikte safra akışını sağlamak için sağ ve sol kanalların ayrı ayrı ince bağırsağa bağlandığı bilateral hepatikojejunostomi prosedürü en uygun yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu değerlendir
Ağrısız sarılık, kaşıntı ve kilo kaybı malign biliyer obstrüksiyonu (özellikle hiler veya distal) düşündürür.
Obstrüktif sarılık vakalarında tümör lokalizasyonunu belirlemek için fizik muayene ve radyoloji kritiktir.
2
Obstrüksiyon seviyesini belirle
Safra kesesinin sönük (palpabl olmayan) olması ve distal koledokun normal olması, tıkanıklığın sistik kanal girişinin proksimalinde (hiler bölgede) olduğunu kanıtlar (Courvoisier bulgusu negatifliği).
Bu bulgular periampüller kitleleri dışlayarak bizi Klatskin tümörüne yönlendirir.
3
Bismuth-Corlette sınıflamasını uygula
Kitle konflüensi (sağ ve sol hepatik kanal birleşimini) tutuyor ancak sekonder dallara uzanmıyor. Bu tanım Tip II'ye uyar.
Sınıflandırma, cerrahi rezeksiyonun kapsamını (hepatektomi gerekliliği gibi) belirler.
4
Cerrahi tedaviyi kararlaştır
Tip II tümörlerde, hepatik kanal konflüensinin rezeksiyonu (hiler rezeksiyon) ve her iki kanalın ayrı ayrı ince bağırsağa ağızlaştırılması (bilateral hepatikojejunostomi) temel tedavidir.
Tip I ve II'de genellikle majör karaciğer rezeksiyonu gerekmezken, Tip III'te etkilenen tarafın hepatektomisi eklenir.

Anahtar Kavram

Hiler kolanjiyokarsinomlarda (Klatskin tümörleri) Bismuth-Corlette sınıflaması cerrahi stratejiyi belirleyen en önemli parametredir.

Daha Fazla Pratik

Bismuth Tip IIIa ve IIIb tümörlerde hangi tarafın portal ven embolizasyonunun (PVE) preoperatif dönemde düşünülebileceğini gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Safra Kesesi ve Safra Yolları Tümörleri

Bu konudan daha fazla soru