Examkin

Soru

Zorluk: ZorSafra Kesesi ve Safra Yolları Tümörleri

5555 yaşında erkek hasta, son 22 haftadır giderek artan kaşıntı ve göz aklarında sararma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede ikterik görünüm dışında özellik saptanmıyor; karın rahat, organomegali saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin: 1414 mg/dLmg/dL, direkt bilirubin: 1111 mg/dLmg/dL, ALPALP ve GGTGGT düzeyleri normalin 44 katı olarak saptanıyor. Yapılan MRCPMRCP incelemesinde tümörün sağ ve sol hepatik kanal birleşim yerinde (konfluens) olduğu, ancak sağ ve sol segmental (sekonder) duktuslara uzanım göstermediği saptanıyor. Bu klinik tablo ve radyolojik bulgular ışığında, hastaya önerilmesi gereken en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Kolesistektomi, ekstrahepatik safra yollarının rezeksiyonu, bölgesel lenfadenektomi ve rutin kaudat lobektomiCevap
  2. B
    Sadece tümörün lokal eksizyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi
  3. C
    Kolesistektomi, sağ hepatektomi ve kaudat lobektomi
  4. D
    Kolesistektomi, sol hepatektomi ve kaudat lobektomi
  5. E
    Perkütan transhepatik biliyer drenaj ve palyatif kemoterapi

Cevap

Kolesistektomi, ekstrahepatik safra yollarının rezeksiyonu, bölgesel lenfadenektomi ve rutin kaudat lobektomi uygulanmalıdır.
Vakada tanımlanan Bismuth Tip II hilar kolanjiyokarsinom (Klatskin tümörü), sağ ve sol hepatik kanalların birleştiği konfluens bölgesini tutar ancak segmental dallara yayılmamıştır. Bu durumda en uygun küratif yaklaşım; kolesistektomi ile birlikte safra yollarının rezeksiyonu, lenf nodu diseksiyonu ve konfluense doğrudan drenaj yapması nedeniyle kaudat lobun rezeksiyona dahil edilmesidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve radyolojik bulguların Bismuth-Corlette sınıflamasına göre değerlendirilmesi.
Tümörün konfluensi tutması ancak segmental dallara (sekonder duktus) uzanmaması 'Bismuth Tip II' olarak sınıflandırılır.
Sınıflama, cerrahi rezeksiyonun sınırlarını belirlemek için kritiktir.
2
Bismuth Tip II için standart cerrahi prosedürün belirlenmesi.
Ekstrahepatik safra yollarının ve konfluensin rezeksiyonu ile kolesistektomi gereklidir.
Tümörün lokal kontrolü için safra yollarının proksimal ve distal sınırlarla çıkarılması gerekir.
3
Kaudat lobun ve lenf nodlarının yönetiminin değerlendirilmesi.
Bölgesel lenfadenektomi ve kaudat lobektomi eklenmelidir.
Kaudat lobun safra drenajı doğrudan konfluense olduğu için, hilar kolanjiyokarsinomlarda kaudat lobektomi lokal nüks riskini azaltır ve sağkalımı artırır.

Anahtar Kavram

Bismuth Tip II Hilar Kolanjiyokarsinom Cerrahisi

Daha Fazla Pratik

Bismuth Tip IIIa ve IIIb arasındaki cerrahi farkları (Sağ vs Sol hepatektomi) ve kaudat lobun neden her zaman dahil edildiğini tekrar edin.

Alternatif Yöntem

Bazı merkezlerde proksimal sınır güvenliği için Bismuth Tip II vakalarında da agresif davranılarak sağ veya sol tritepatektomiye kadar gidilebilmektedir, ancak standart yaklaşım konfluens rezeksiyonu + kaudat lobektomidir.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Safra Kesesi ve Safra Yolları Tümörleri

Bu konudan daha fazla soru