Soru

Zorluk: ZorSafra Kesesi ve Safra Yolları Tümörleri

6767 yaşında erkek hasta; son 22 aydır belirginleşen halsizlik, 77 kgkg kilo kaybı ve giderek artan ağrısız sarılık şikayetiyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede ikterik görünüm dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde total bilirubin 1616 mg/dLmg/dL, direkt bilirubin 1212 mg/dLmg/dL, ALP ve GGT seviyeleri normalin 44 katı olarak bulunuyor. Çekilen MRCP incelemesinde; tümörün ana hepatik kanalı ve hepatik duktus bifurkasyonunu tamamen tuttuğu, sol hepatik kanal boyunca ilerleyerek sol sekonder duktuslara kadar uzandığı, ancak sağ hepatik kanal sekonder dallarının açık olduğu saptanıyor. Vasküler invazyon saptanmayan bu hastada en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sağ hepatektomi + Kaudat lobektomi + Sol hepatikojejunostomi
  2. Sol hepatektomi + Kaudat lobektomi + Sağ hepatikojejunostomiCevap
  3. C
    Tümörün lokal eksizyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi
  4. D
    Pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü)
  5. E
    Karaciğer transplantasyonu

Cevap

Sol hepatektomi, kaudat lobektomi ve sağ hepatikojejunostomi seçeneği en uygun cerrahi yaklaşımdır.
Vakadaki klinik ve radyolojik bulgular Bismuth Tip IIIB hilar kolanjiokarsinomu işaret etmektedir. Bu evredeki tümörlerde kür şansı sağlamak amacıyla tutulan taraf olan sol karaciğer lobunun (sol hepatektomi) ve tümörün sıklıkla mikroskobik olarak yayıldığı kaudat lobun (segment 1) çıkarılması gerekir. Sağ sekonder kanallar açık olduğu için sağ kanalın Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile drenajı sağlanarak operasyon tamamlanır.

Adım Adım Çözüm

1
Bismuth-Corlette sınıflamasını belirle.
Tümörün bifurkasyonu ve sol sekonder safra kanallarını tutması nedeniyle vaka Bismuth Tip IIIB olarak sınıflandırılır.
Cerrahi planlama, tümörün safra yolları üzerindeki anatomik yayılımına göre yapılır.
2
Rezektabiliteyi ve vasküler yapıları değerlendir.
Hastada vasküler invazyon saptanmaması ve sağ sekonder kanalların korunmuş olması, hastanın rezeksiyon için uygun olduğunu gösterir.
Kontralateral vasküler tutulum veya bilateral sekonder kanal tutulumu (Tip IV) rezeksiyonu engelleyen faktörlerdir.
3
Radikal cerrahi prosedürü seç.
Tutulan taraf olan sol lobun (sol hepatektomi) ve hilar tümörlerde sıkça invaze olan kaudat lobun çıkarılması, ardından sağ kanalın bağırsakla birleştirilmesi planlanır.
Hilar tümörlerde küratif tedavi için genişletilmiş rezeksiyonlar ve kaudat lobektomi standart yaklaşımdır.

Anahtar Kavram

Bismuth-Corlette Tip IIIB Klatskin tümörlerinde cerrahi tedavi yönetimi.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla