36 yaşında kadın hasta, motosiklet kazası sonrası ağır çoklu travma ön tanısıyla acil serv… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$36$ yaşında kadın hasta, motosiklet kazası sonrası ağır çoklu travma ön tanısıyla acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $138/dk$ ve solunum sayısı $28/dk$ olarak ölçülüyor. Batın muayenesinde yaygın hassasiyet ve rebaund saptanıyor; pelvis muayenesinde ise mekanik instabilite tespit edilmesi üzerine pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Yapılan Odaklanmış Travma Sonografisi (FAST) incelemesinde perihepatik ve perisplenik alanlarda yaygın serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Ameliyatta splenektomi ve karaciğer paketleme yapılarak intraperitoneal kanama kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal eksplorasyon sırasında şu bulgular saptanıyor:

- **Zon $1$ (Sentral-vasküler):** Pankreas arkasında, orta hatta, aort komşuluğunda stabil (genişlemeyen) hematom.
- **Zon $2$ (Perinefrik):** Sağ böbrek lojunda stabil hematom.
- **Zon $3$ (Pelvik):** Pelvis tabanında geniş ancak stabil hematom.

Bu aşamada, retroperitoneal hematomların yönetimi için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Zon $1$ hematomu mutlaka eksplore edilmeli; Zon $2$ ve Zon $3$ hematomları ise stabil oldukları için sadece gözlemlenmelidir.Cevap
B
Zon $1$ ve Zon $2$ hematomları cerrahi olarak açılmalı; Zon $3$ hematomu pelvik tamponadı bozmamak için gözlenmelidir.
C
Pelvik kuşak uygulanmasına rağmen hastanın hemodinamisi tam düzelmediği için her üç bölgedeki hematom da acilen eksplore edilerek kanama odağı aranmalıdır.
D
Sadece Zon $3$ hematomu eksplore edilmeli; Zon $1$ ve Zon $2$ hematomları retroperitoneal yapılar tarafından baskılandığı için gözlenmelidir.
E
Künt travma sonrası saptanan tüm retroperitoneal hematomlar, stabil ve genişlemiyor oldukları sürece sadece gözlemlenmeli, cerrahi olarak açılmamalıdır.

Cevap

Zon

1

hematomunun cerrahi eksplorasyonu yapılmalı, Zon

2

ve Zon

3

hematomları ise stabil oldukları için gözlemlenmelidir.

Cerrahi prensiplere göre künt batın travması sonrası laparotomide saptanan retroperitonal hematomların yönetimi zonlara göre netleşmiştir. Zon

1

(santral-vasküler) bölgesindeki hematomlar, stabil olsalar dahi aort, vena kava veya duodenal yaralanmaları atlamamak için eksplore edilmelidir. Zon

2

(lateral-perinefrik) hematomlar künt travmada stabilse gözlenir (penetran olsaydı eksplore edilirdi). Zon

3

(pelvik) hematomlar ise künt travmada (hematomun tamponad etkisini korumak için) kesinlikle açılmamalıdır.

Adım Adım Çözüm

Retroperitoneal hematomların anatomik zonlara göre sınıflandırılması

Zon

1

(sentral), Zon

2

(perinefrik) ve Zon

3

(pelvik) olarak üç bölge tanımlanır.

Yönetim stratejisi, travmanın mekanizması (künt/penetran) ve hematomun bulunduğu zona göre belirlenir.

Zon

1

için müdahale kararı verilmesi

Zon

1

hematomları, künt travmada bile olsa aort, vena kava inferior veya pankreatikoduodenal yapılar gibi hayati yaralanmaları dışlamak için mutlaka eksplore edilir.

Bu bölgedeki major damar yaralanmaları stabil görünse bile hızla ölümcül hale gelebilir.

Zon

2

için müdahale kararı verilmesi

Künt travmada Zon

2

hematomu stabil ve genişlemiyor ise cerrahi olarak açılmaz, gözlenir.

Stabil hematomun açılması, genellikle kontrol altına alınamayacak kanamalara ve gereksiz nefrektomilere yol açar.

Zon

3

için müdahale kararı verilmesi

Künt travma sonucu oluşan pelvik hematomlar (Zon

3

) asla cerrahi olarak eksplore edilmez.

Peritonun bütünlüğünün bozulması, venöz pleksus kanamaları üzerindeki tamponad etkisini yok ederek masif kanamaya neden olur.

Anahtar Kavram

Künt travmada retroperitoneal hematom yönetimi: Zon

1

her zaman eksplore edilir; Zon

2

3

stabilse gözlenir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru