Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorTubulointerstisyel Hastalıklar

6767 yaşında erkek hasta, metastatik küçük hücreli dışı akciğer karsinomu tanısıyla 44 aydır nivolumab tedavisi almaktadır. Son yapılan rutin kontrollerinde serum kreatinin düzeyinin 1.11.1 mg/dL'den 2.92.9 mg/dL'ye yükseldiği saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde ateş (36.8∘C36.8^\circ C), kan basıncı artışı veya yeni gelişen bir cilt döküntüsü izlenmiyor. İdrar analizinde; dansite 10121012, protein ++++ (650650 mg/gün), mikroskobik incelemede 12−1512-15 lökosit/HPF ve nadir granüler silendirler izleniyor. İdrar kültürü steril sonuçlanıyor. Bu hastada akut böbrek hasarına yol açan en olası patolojik süreç aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Tübülointerstisyel alanda yaygın lenfositik infiltrasyon ve ödem ile karakterize akut interstisyel nefritCevap
  2. B
    Tübül epitelyal hücrelerinde dökülme ve vakuolizasyonla seyreden akut tübüler nekroz
  3. C
    Glomerüler kapiller duvarlarda kalınlaşma ve bazal membranda spike görünümü ile karakterize membranöz nefropati
  4. D
    İnterstisyel alanda kazeifiye olmayan granülomlar ve multinükleer dev hücre infiltrasyonu
  5. E
    Böbrek parankiminde yaygın amiloid birikimi ve buna bağlı nefrotik düzeyde proteinüri

Cevap

İmmün kontrol noktası inhibitörü (nivolumab) kullanımı sonrası gelişen, sistemik bulgu içermeyen ve steril piyüri ile seyreden akut tübülointerstisyel nefrit
Nivolumab ve benzeri immün kontrol noktası inhibitörleri, T-hücre aktivasyonu üzerinden etki göstererek böbrekte 'immün ilişkili yan etki' (irAE) olarak en sık akut interstisyel nefrite (AİN) yol açarlar. Bu tablo, antibiyotiklere bağlı gelişen klasik AİN'den farklı olarak, ateş, döküntü ve eozinofili gibi sistemik bulguları genellikle içermez ve tedavi başlangıcından haftalar veya aylar sonra (3−63-6 ay gibi) ortaya çıkar. İdrar tetkikinde görülen steril piyüri ve subnefrotik proteinüri, interstisyel tutulumu destekleyen en güçlü bulgulardır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın kullandığı ilacı ve etki mekanizmasını tanımla.
Nivolumab bir immün kontrol noktası inhibitörüdür (İKNİ).
İKNİ tedavisi alan hastalarda organ spesifik immün ilişkili yan etkiler (irAE) gelişebilir.
2
Klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendir.
Kreatinin artışı (2.92.9 mg/dL), steril piyüri ve subnefrotik proteinüri mevcuttur.
Steril piyüri ve hafif proteinüri, interstisyel nefrit lehine önemli ipuçlarıdır.
3
Klasik ilaç ilişkili AİN ile İKNİ ilişkili AİN farkını analiz et.
Hastada ateş, döküntü ve eozinofili gibi klasik hipersensitivite bulguları yoktur.
İKNİ-ilişkili AİN tipik olarak daha geç ortaya çıkar (ortalama 3−63-6 ay) ve klasik alerjik triad genellikle izlenmez.
4
En olası histopatolojik tanıyı belirle.
Tübülointerstisyel alanda CD8+ baskın lenfositik infiltrasyon (Akut İnterstisyel Nefrit).
Biyopsi çalışmalarında İKNİ kaynaklı böbrek hasarının en sık nedeni AİN olarak bildirilmiştir.

Anahtar Kavram

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine (PD-1/PD-L1 inhibitörleri) bağlı gelişen akut interstisyel nefrit, klasik ilaç döküntüleri ve ateşi içermeyebilir ve tedaviden aylar sonra ortaya çıkabilir.

Daha Fazla Pratik

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı AİN tedavisinde ilk adım ilacın kesilmesi ve yüksek doz kortikosteroid başlanmasıdır. Tedavi yanıtını izlemek için kreatinin takibi kritiktir.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Tubulointerstisyel Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru