Soru

Zorluk: OrtaTubulointerstisyel Hastalıklar

4848 yaşında kadın hasta, akut sinüzit tanısıyla amoksisilin-klavulanat tedavisi başlandıktan 1010 gün sonra halsizlik, bulantı ve vücutta döküntü şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede ateş 37.837.8^\circ C ve gövdede yaygın makülopapüler döküntü saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 2.42.4 mg/dL (bazal değeri 0.90.9 mg/dL), BUN 4242 mg/dL ve periferik yaymada eozinofili (\%88) izleniyor. Tam idrar incelemesinde hematüri (+), proteinüri (+) ve piyüri (+++) saptanıyor; idrar sedimentinde lökosit silendirleri görülüyor ancak idrar kültüründe üreme olmuyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Prerenal azotemi
  2. B
    Akut tübüler nekroz
  3. Akut interstisyel nefritCevap
  4. D
    Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
  5. E
    Hızlı ilerleyen glomerülonefrit

Cevap

İlaç kullanımı sonrası gelişen ateş, döküntü, eozinofili ve steril piyüri tablosu Akut İnterstisyel Nefrit tanısını koydurur.
Sorudaki hasta, akut interstisyel nefrit (AİN) için klasik bulgular sunmaktadır. Beta-laktam antibiyotik (amoksisilin) kullanımı sonrası ortaya çıkan ateş, makülopapüler döküntü ve eozinofili 'klasik triad' olarak bilinir (vakaların %10-15'inde tam olarak görülse de sorularda önemli bir ipucudur). Laboratuvar bulgularında akut böbrek yetmezliği (kreatinin artışı) ile birlikte 'steril piyüri' (kültür negatifken idrarda lökosit olması) ve özellikle 'lökosit silendirleri' görülmesi, inflamasyonun tübulointerstisyel alanda olduğunu gösterir. Bu tablo en çok ilaç aşırı duyarlılığına bağlı Akut İnterstisyel Nefrit ile uyumludur.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik triadı tanımla
Ateş, makülopapüler döküntü ve eozinofili (%8). Bu üçlü klasik alerjik reaksiyon bulgularıdır.
Bu semptomlar sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonunu işaret eder.
2
Tetikleyici faktörü belirle
Amoksisilin-klavulanat (Beta-laktam antibiyotik).
Beta-laktamlar akut interstisyel nefritin en sık nedenlerinden biridir.
3
Böbrek ve idrar bulgularını analiz et
Akut böbrek hasarı (Kreatinin artışı), steril piyüri (kültür negatif lökositüri) ve lökosit silendirleri.
Lökosit silendirleri ve steril piyüri, glomerüler olmayan inflamasyonu (tübulointerstisyel) gösterir.
4
Tanıyı kesinleştir
Akut İnterstisyel Nefrit (AİN).
Tüm bulgular (ilaç öyküsü + alerjik triad + tübüler idrar bulguları) AİN ile uyumludur.

Anahtar Kavram

İlaç ilişkili Akut İnterstisyel Nefrit'in klasik triadı (ateş, döküntü, eozinofili) ve laboratuvar bulgusu olarak steril piyüri ile lökosit silendirlerinin varlığı.

İpuçları

1
Hastanın kullandığı ilaca ve sonrasında gelişen cilt bulgularına dikkat edin.
2
İdrarda lökosit var ama kültürde üreme yok (steril piyüri). Bu durum enfeksiyon dışı bir inflamasyonu, özellikle tübülleri ilgilendiren bir durumu düşündürmelidir.
3
Ateş, Döküntü ve Eozinofili üçlüsü, ilaç kaynaklı 'Akut İnterstisyel Nefrit'in klasik belirtileridir.

Daha Fazla Pratik

Benzer bir senaryoda NSAİİ kullanımına bağlı gelişen ve nefrotik düzeyde proteinüri ile seyreden varyantı (Minimal Değişiklik Hastalığı ile birliktelik) çalışın.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla