Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorHipertansiyon

74 yaşında erkek hasta, 20 yıldır kontrolsüz hipertansiyon, tip 2 diyabet ve yaygın aterosklerotik hastalık (koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı) öyküsüyle izlenmektedir. Hasta son 4 ayda, belirgin bir tetikleyici faktör olmaksızın, ani başlayan şiddetli nefes darlığı ve ortopne atakları nedeniyle üç kez acil servise başvurmuştur. Yapılan incelemelerde sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının korunduğu (EF: %55) ve kardiyak biyobelirteçlerin normal olduğu saptanmıştır. Fizik muayenede kan basıncı 210/115210/115 mmHg, akciğerlerde bilateral raller ve batın muayenesinde epigastrik bölgede sistolik-diyastolik üfürüm duyulmaktadır.

Hastanın laboratuvar değerlerindeki değişim aşağıda sunulmuştur:

ParametreTedavi ÖncesiTedavi Sonrası (2. Hafta)
Serum Kreatinin (mg/dL)1,41,42,32,3
Kan Basıncı (mmHg)210/115210/115185/100185/100

İki hafta önce tedaviye perindopril eklendiği bilindiğine göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Bilateral renal arter stenozuCevap
  2. B
    Primer hiperaldosteronizm
  3. C
    Feokromositoma
  4. D
    Esansiyel hipertansiyona sekonder nefroskleroz
  5. E
    Kardiyak amiloidoz

Cevap

Bilateral renal arter stenozu
Bilateral renal arter stenozu olan hastalarda, renal perfüzyon basıncı düşüktür ve GFR'nin devamlılığı anjiyotensin II'nin efferent arteriyol üzerindeki daraltıcı etkisine bağımlıdır. ACE inhibitörleri veya ARB'ler bu etkiyi ortadan kaldırarak efferent vazodilatasyona ve intraglomerüler basınç düşüşüne neden olur, bu da kreatinin düzeyinde belirgin artışla sonuçlanır. Ayrıca, bu hastalarda görülen tekrarlayan, ani başlayan pulmoner ödem atakları (Pickering sendromu), sistemik direncin artışı ve sodyum retansiyonu ile karakterizedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik triadın değerlendirilmesi
Dirençli hipertansiyon, korunmuş ejeksiyon fraksiyonuna rağmen tekrarlayan 'flash' pulmoner ödem (Pickering sendromu) ve yaygın ateroskleroz varlığı saptandı.
Pickering sendromu, bilateral renal arter stenozu veya tek böbrekli hastada renal arter stenozunun tipik bir sunum şeklidir.
2
Fizik muayene bulgusunun yorumlanması
Epigastrik bölgede duyulan sistolik-diyastolik üfürüm, renal arterlerdeki yüksek dereceli stenozu destekler.
Vasküler üfürümler, aterosklerotik renovasküler hastalığın önemli bir fizik muayene ipucudur.
3
Laboratuvar değişikliğinin analizi
ACE inhibitörü (perindopril) kullanımı sonrası serum kreatinin değerinde %30\%30'dan fazla (1,4→2,31,4 \rightarrow 2,3 mg/dL) artış saptandı.
Bilateral stenozda glomerüler filtrasyon hızı (GFR), anjiyotensin II aracılı efferent arteriyol vazokonstriksiyonuna bağımlıdır; RAAS blokajı bu mekanizmayı bozarak GFR'yi düşürür.
4
Tanısal sentez
Tüm bulgular bilateral renal arter stenozu (Pickering sendromu) tanısında birleşmektedir.
Klinik, muayene ve farmakolojik yanıtın birleşimi tanıyı doğrular.

Anahtar Kavram

Pickering Sendromu ve RAAS İnhibitörlerinin Renovasküler Hipertansiyondaki Etkisi
Bu soruyu puanla

Konular

Hipertansiyon

Bu konudan daha fazla soru