Bilinen dilate kardiyomiyopati tanısı ile izlenen 5 yaşındaki bir kız hasta, son iki gündür artan solunum sıkıntısı, beslenememe ve huzursuzluk şikayetleriyle acil servise getiriliyor.
Fizik muayenede:
- Genel durum düşkün, bilinç bulanık
- Kalp hızı: 155/dk (Sinüs taşikardisi)
- Solunum sayısı: 50/dk
- Tansiyon arteriyel: 70/45 mmHg
- Kapiller dolum zamanı: 5 saniye (uzamış)
- Ekstremiteler soğuk
- Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde krepitan raller
- Karaciğer kosta yayını 5 cm geçiyor
Hastanın çekilen akciğer grafisi aşağıda verilmiştir.
Bu hastanın acil stabilizasyonunda yapılması gereken en uygun ilk müdahale aşağıdakilerden hangisidir?
- A20 ml/kg izotonik sodyum klorür (SF) yüklemesi yapılması
- BHastaya diz-göğüs pozisyonu verilmesi ve %100 oksijen başlanması
- İntravenöz milrinon veya dobutamin infüzyonu başlanmasıCevap
- Dİntravenöz propranolol (Beta-bloker) uygulanması
- EYüksek doz oral digoksin yüklemesi yapılması
Cevap
İntravenöz milrinon veya dobutamin infüzyonu başlanması
Vaka, dilate kardiyomiyopati zemininde gelişen akut dekompanse kalp yetersizliği (kardiyojenik şok) tablosudur. Hastanın 'soğuk' (düşük perfüzyon, hipotansiyon) ve 'ıslak' (akciğer ödemi, hepatomegali) profili vardır. Bu durumda temel hedef, kalp debisini artırmak ve sistemik vasküler direnci (ard yükü) düşürmektir. Milrinon (fosfodiesteraz inhibitörü) hem inotropik hem de vazodilatör (inodilatör) etkisiyle bu hemodinamik profil için en uygun ajandır. Dobutamin de alternatif bir inotrop seçeneğidir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Kardiyojenik Şok Yönetimi
İpuçları
1
Hastanın fizik muayenesindeki 'karaciğer büyüklüğü' ve 'akciğer sesleri', şokun tipini (hipovolemik vs kardiyojenik) ayırt etmenizi sağlayan en önemli ipuçlarıdır.
2
Kalp zaten pompa görevini yapamayıp kanı göllendirmişse (konjesyon), sisteme daha fazla sıvı vermek (preload artışı) veya damarları büzmek (afterload artışı) durumu kötüleştirir.
3
Tedavide kalbin kasılma gücünü artıracak (inotrop) bir ilaç seçmelisiniz, sıvı tedavisi değil.
Tahmini Süre:2m 0s