Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorTiroid Nodülleri ve Benign Hastalıklar

6464 yaşında erkek hasta, son 33 aydır giderek artan çarpıntı, ellerde titreme ve yaklaşık 88 kg zayıflama şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde atriyal fibrilasyon nedeniyle 22 yıldır Amiodaron kullanımı mevcuttur. Yapılan fizik muayenede tiroid bezinin diffüz olarak hafif büyüdüğü ve sağ lobda yaklaşık 22 cm'lik sert bir nodülün palpe edildiği saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; TSH<0.01TSH < 0.01 mIU/L, sT4:3.8sT4: 3.8 ng/dL (N: 0.8−1.90.8-1.9), sT3:10.2sT3: 10.2 pg/mL (N: 2.3−4.22.3-4.2) olarak ölçülüyor. Renkli Doppler tiroid ultrasonografisinde (USG) bezin genelinde vaskülarizasyonun belirgin derecede azaldığı izlenirken, sağ lobdaki 2.2×1.82.2 \times 1.8 cm boyutundaki hipoekoik, düzensiz sınırlı nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori IV: Folliküler Neoplazi" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Yüksek doz radyoaktif iyot (131I^{131}I) tedavisi ile tirotoksikozun kontrol altına alınması.
  2. B
    Metimazol ve potasyum perklorat tedavisi ile ötiroidi sağlanması, ardından total tiroidektomi yapılması.
  3. Sistemik glukokortikoid (prednizolon) tedavisi ile ötiroidi sağlanması ve ardından total tiroidektomi planlanması.Cevap
  4. D
    Amiodaronun hemen kesilerek beta-bloker başlanması ve 66 ay sonra İİAB'nin tekrarlanması.
  5. E
    Sadece sağ lobektomi yapılarak nodülün çıkarılması ve tirotoksikozun kendiliğinden düzelmesinin beklenmesi.

Cevap

Sistemik glukokortikoid (prednizolon) tedavisi ile ötiroidi sağlanması ve ardından total tiroidektomi planlanması.
Amiodaron ilişkili tirotoksikoz Tip 2, ilacın tiroid folikül hücreleri üzerindeki direkt toksik etkisiyle oluşan destrüktif bir süreçtir. Doppler USG'de vaskülarite azalmıştır ve tedavi tiroid sentezini durdurmak değil, inflamasyonu baskılamak adına glukokortikoid vermektir. Hastada eşlik eden Bethesda IV nodülün malignite riski bulunması, medikal olarak ötiroidi sağlandıktan sonra kesin tedavi için total tiroidektomi yapılmasını zorunlu kılar.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablonun ve amiodaron öyküsünün değerlendirilmesi.
Hastada Amiodaron İlişkili Tirotoksikoz (AİT) olduğu doğrulanmıştır.
Kullanılan ilaç ve belirgin süpresyonu olan TSH ile yüksek T3/T4 değerleri tanıya götürür.
2
Renkli Doppler USG bulguları ile AİT tipinin belirlenmesi.
Vaskülarizasyonun azalmış olması tanının AİT Tip 2 (destrüktif tiroidit) olduğunu kanıtlar.
Tip 1'de altta yatan hastalık (Graves/MNG) nedeniyle vaskülarite artarken, Tip 2'de direkt toksisiteye bağlı destrüksiyon vardır.
3
Nodülün Bethesda IV (Folliküler Neoplazi) olarak raporlanmasının yorumlanması.
Nodül yaklaşık %15-30 oranında malignite riski taşır ve cerrahi gerektirir.
Bethesda IV nodüllerde malign-benign ayrımı sitolojik olarak yapılamaz, histopatolojik inceleme (lobektomi veya total tiroidektomi) şarttır.
4
Tirotoksikoz yönetimi ve cerrahi hazırlık.
Tip 2 AİT için altın standart tedavi glukokortikoidlerdir (Prednizolon).
Destrüktif süreçte tiroid hormonu sentezi değil, sızıntı söz konusu olduğundan tionamidler (Metimazol vb.) genellikle etkisizdir.

Anahtar Kavram

Amiodaron ilişkili tirotoksikozun (AİT) Doppler USG ile ayırıcı tanısı ve Bethesda IV nodül varlığında cerrahi strateji.

Daha Fazla Pratik

AİT Tip 1 ve Tip 2 ayırıcı tanısında kullanılan diğer parametreleri (interlökin-6 düzeyleri gibi) gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Tiroid Nodülleri ve Benign Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru