72 yaşında erkek hasta, yoğun bakım ünitesinde ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) tanısıy… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, yoğun bakım ünitesinde ventilatörle ilişkili pnömoni ( $VİP$ ) tanısıyla izleniyor. Trakeal aspirat kültüründe sadece kolistin ve tigesikline duyarlı olan, çok ilaca dirençli ( $XDR$ ) *Acinetobacter baumannii* üremesi saptanıyor. Hastanın bazal kreatinin klerensi $35 \text{ mL/dk}$ ( $Evre$ $3$ kronik böbrek hastalığı) olarak hesaplanıyor. Tedaviye intravenöz kolistin (kolistimetat sodyum - $CMS$ ) eklenmesine karar veriliyor. Bu hastada kolistin tedavisinin farmakokinetik/farmakodinamik ( $PK/PD$ ) prensiplere uygun olarak başlanması ve idame ettirilmesiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

Böbrek fonksiyonlarından bağımsız olarak tam doz bir yükleme dozu uygulanmalıdır; çünkü kolistimetat sodyumun aktif kolistin formuna dönüşümü yavaştır ve yükleme dozu yapılmadığında hedef plazma konsantrasyonuna ulaşılması gecikir.Cevap
B
Kreatinin klerensi $50 \text{ mL/dk}$ altında olduğu için yükleme dozu uygulanmamalıdır; çünkü kolistin nefrotoksiktir ve böbrek yetmezliği varlığında yükleme dozu doğrudan akut böbrek hasarını tetikler.
C
Sadece idame dozu yeterlidir; çünkü kolistin konsantrasyon bağımlı öldürme yapar ve düşük klirens varlığında ilk idame dozuyla bile doruk konsantrasyon ( $Cmax$ ) hedefine kolayca ulaşılır.
D
Yükleme dozu kreatinin klerensine oranlanarak % $50$ azaltılmalıdır; çünkü ilacın dağılım hacmi ( $Vd$ ) böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda belirgin şekilde küçülür.
E
Yükleme dozu yerine doğrudan sürekli infüzyon şeklinde başlanmalıdır; çünkü kolistin zaman bağımlı etki gösterir ve plazma konsantrasyonunun $MİK$ üzerinde kalma süresi temel etkinlik kriteridir.

Cevap

Böbrek fonksiyonlarından bağımsız olarak tam doz bir yükleme dozu uygulanmalıdır; çünkü kolistimetat sodyumun aktif kolistin formuna dönüşümü yavaştır ve kararlı durum konsantrasyonuna ulaşılması yükleme dozu olmadan gecikir.

Kolistimetat sodyum (

CMS

) vücutta aktif kolistine dönüşmesi gereken bir ön-ilaçtır. Bu dönüşüm süreci ve ilacın farmakokinetik özellikleri nedeniyle, plazmada terapötik konsantrasyonlara ulaşmak yükleme dozu verilmediğinde

2

3

gün sürebilir. Kritik enfeksiyonlarda bu gecikme kabul edilemezdir. Yükleme dozu, ilacın dağılım hacmi ile ilişkili olup hastanın o anki böbrek klirensinden bağımsız olarak tam doz (ideal vücut ağırlığına göre) uygulanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

İlacın formülasyonunun değerlendirilmesi

Kolistin, kolistimetat sodyum (

CMS

) adı verilen bir ön-ilaç (prodrug) şeklinde uygulanır.

Aktif kolistinin doğrudan uygulanması çok toksik olduğu için bu form tercih edilir.

Farmakokinetik profilin analizi

CMS

'nin aktif kolistine hidrolizi yavaştır ve plazma yarı ömrü uzundur.

Yükleme dozu yapılmadığı takdirde, kararlı durum konsantrasyonuna (

steady

state

) ulaşılması

48

72

saat sürebilir.

Renal fonksiyon ve dozlama ilişkisinin belirlenmesi

Yükleme dozu dağılım hacmine (

Vd

), idame dozu ise renal klirensine göre belirlenir.

Vücuttaki mevcut sıvı hacmini doyurmak için gereken ilk doz (yükleme), ilacın nasıl atıldığıyla (klirens) ilişkili değildir.

Anahtar Kavram

Kolistin (CMS) tedavisine başlarken, böbrek fonksiyonu ne olursa olsun hedef plazma düzeyine hızla ulaşmak için 'yükleme dozu' verilmesi şarttır; renal doz ayarlaması sadece idame dozlarında yapılır.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru