Morbid obezite (VKİ: 48 kg/m^2) ve Tip 2 Diabetes Mellitus tanılarıyla 18 ay önce laparosk… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Morbid obezite ( $VKİ: 48 kg/m^2$ ) ve Tip $2$ Diabetes Mellitus tanılarıyla $18$ ay önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) ameliyatı olan $35$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır yemeklerden $2-3$ saat sonra gelişen çarpıntı, soğuk terleme, konfüzyon ve bazen bayılma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın semptomlar anındaki kan şekeri $42 mg/dL$ olarak ölçülmüş ve şekerli gıdalarla düzeldiği (Whipple triadı) görülmüştür. Karbonhidrat kısıtlı diyet ve akarboz tedavisine rağmen semptomları devam eden hastaya yapılan "selektif arteryel kalsiyum stimülasyon testi" (SACST) sonuçları aşağıdadır:

Arter Yatağı	Bazal İnsülin ( $\mu U/mL$ )	Kalsiyum Sonrası Pik İnsülin ( $\mu U/mL$ )
Splenik Arter	$11$	$88$
Gastroduodenal Arter	$9$	$95$
Süperior Mezenterik Arter	$10$	$82$

Bu klinik tablo ve tetkik sonuçlarına göre, en olası tanı ve bir sonraki aşamada önerilmesi gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Geç dumping sendromu - Gastrojejunal anastomozun revizyonu ve daraltılması
B
İnsülinoma - Preoperatif lokalizasyon sonrası pankreastan lezyonun enükleasyonu
Nesidioblastozis (NIPHS) - Gradyan saptanan bölgeleri içeren subtotal pankreatektomiCevap
D
Erken dumping sendromu - Somatostatin analogları (oktreotid) ile medikal tedavi
E
Gastro-gastrik fistül - Fistül traktının rezeksiyonu ve mide poşunun revizyonu

Cevap

Non-insülinoma pankreatojenik hipoglisemi sendromu (Nesidioblastozis) tanısı konulmalı ve gradyan saptanan bölgeleri kapsayan parsiyel veya subtotal pankreatektomi uygulanmalıdır.

Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatı sonrası görülen postprandiyal hiperinsülinemik hipoglisemi (PHHS), geç dumping sendromuna benzeyebilir ancak diyet ve medikal tedaviye dirençli olması Nesidioblastozis (NIPHS) olasılığını artırır. SACST testinde splenik arter (kuyruk/gövde), gastroduodenal arter (baş) ve SMA (proses/baş) yataklarının tamamında anlamlı insülin artışı saptanması, olayın fokal (insülinoma) değil diffüz (adacık hücre hiperplazisi) olduğunu kanıtlar. Bu durumda tedavi seçeneği pankreatektomidir.

Adım Adım Çözüm

Whipple triadının doğrulanması

Hastada postprandiyal hipoglisemi (

42 mg/dL

) ve dekstrozla düzelme saptanarak klinik doğrulanmıştır.

Ayırıcı tanıya başlamak için gerçek hipogliseminin varlığı kanıtlanmalıdır.

Diyet ve medikal tedavi yanıtının değerlendirilmesi

Karbonhidrat kısıtlaması ve akarboza rağmen semptomlar devam etmektedir.

Geç dumping sendromu genellikle diyetle düzelirken, Nesidioblastozis dirençlidir.

SACST (Selektif Arteryel Kalsiyum Stimülasyon Testi) yorumlanması

Splenik, GDA ve SMA yataklarının tamamında bazal değerin

2

katından fazla (

>7-8

kat) insülin artışı saptanmıştır (Diffüz tutulum).

Diffüz artış Nesidioblastozis (adacık hücre hiperplazisi) lehinedir; insülinomada fokal artış beklenir.

Tedavi yönteminin belirlenmesi

Dirençli vakalarda gradyan saptanan bölgeleri içeren subtotal pankreatektomi planlanır.

Medikal tedaviye yanıtsız hiperinsülinemik durumlarda cerrahi küratiftir.

Anahtar Kavram

Post-bariatrik cerrahi hiperinsülinemik hipoglisemi ayırıcı tanısında SACST testi ve Nesidioblastozis (NIPHS) yönetimi.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru