54 yaşında bir kadın hasta, vulvada ele gelen kitle şikayetiyle başvuruyor. Yapılan jinekolojik muayenede klitoris üzerinde, tam orta hatta yerleşimli, 1.5 cm çapında ülserovejetan bir lezyon saptanıyor. Lezyondan alınan biyopsi sonucu 'skuamöz hücreli karsinom' olarak geliyor ve eksizyonel biyopsi materyalinde invazyon derinliği 2.5 mm olarak raporlanıyor. Hastanın klinik ve radyolojik değerlendirmesinde palpabl veya büyümüş lenf nodu saptanmıyor.
Bu hastanın inguinal lenf nodu yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
- ATümör çapı 2 cm'den küçük olduğu için lenf nodu cerrahisine gerek yoktur, sadece geniş lokal eksizyon ile takip edilmelidir
- Lezyon orta hat yerleşimli olduğundan ve invazyon derinliği >1 mm olduğu için bilateral inguinofemoral lenf nodu değerlendirmesi yapılmalıdırCevap
- CTümör erken evrede olduğu için sadece ipsilateral (tek taraflı) yüzeyel inguinal lenf nodu diseksiyonu yeterlidir
- Dİnguinal lenf nodu tutulumu kanıtlanmadan doğrudan bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu uygulanmalıdır
- ELezyonun yeri nedeniyle cerrahi morbidite yüksek olacağından, cerrahi yapılmaksızın primer radyoterapi uygulanmalıdır
Cevap
Lezyon orta hat yerleşimli olduğundan ve invazyon derinliği >1 mm olduğu için bilateral inguinofemoral lenf nodu değerlendirmesi yapılmalıdır
Vulva kanseri yönetiminde temel kural şudur: İnvazyon derinliği 1 mm'den az olan (Evre IA) lezyonlarda lenf nodu metastaz riski ihmal edilebilir düzeydedir ve sadece geniş lokal eksizyon yeterlidir. Ancak invazyon >1 mm olduğunda (Evre IB ve üzeri) inguinofemoral lenf nodu değerlendirmesi şarttır. Klitoris gibi orta hat yapılarından veya orta hatta 1 cm'den daha yakın lezyonlardan lenfatik akış her iki kasık bölgesine de olabileceği için, değerlendirme mutlaka bilateral (iki taraflı) yapılmalıdır. Bu değerlendirme sentinel lenf nodu biyopsisi veya tam diseksiyon şeklinde olabilir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Orta hat (klitoris, perine) vulva kanserlerinde lenfatik drenaj bilateraldir; bu nedenle invazyon >1 mm ise bilateral inguinal lenf nodu değerlendirmesi gerekir.
İpuçları
1
Vulva kanserinde lenf nodu metastaz riskini belirleyen en önemli faktör tümörün yüzeyel genişliği değil, derinlemesine ne kadar ilerlediğidir (invazyon derinliği).
2
İnvazyon derinliği 1 mm sınırını aştığında lenf nodu cerrahisi gerekir. Ayrıca lezyonun anatomik konumuna (sağ, sol veya orta hat) dikkat etmelisin.
3
Klitoris vücudun tam orta hattındadır. Orta hat organlarının lenfatik sıvısı her iki tarafa da (sağ ve sol) dökülebilir. Bu yüzden tek taraflı işlem risklidir.
Daha Fazla Pratik
Lateral yerleşimli (örneğin sol labium majus) 3 cm'lik bir tümörde cerrahi yaklaşımın nasıl değişeceğini düşünün.
Tahmini Süre:1m 30s