Alkol kullanımını takiben gelişen şiddetli öğürme ve zorlu kusma sonrası aniden başlayan, retrosternal bölgede yırtılır tarzda şiddetli ağrı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuran yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde; taşikardi (), ateş (), takipne ve boyun bölgesinde krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Olayın üzerinden yaklaşık saat geçtiği ve hastanın genel durumunun septik seyrettiği belirleniyor. Bu hastada Mackler triadı varlığı temelinde şüphelenilen tanı için uygulanacak tanısal süreç ve cerrahi yönetim ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?
- Tanı için öncelikle suda eriyen kontrastlı madde ile özofagogram yapılmalı, perforasyon gösterilemezse baryumlu grafi ile devam edilmelidir; saati aşkın süre geçen ve sepsis tablosundaki bu hastada özofageal diversiyon ve dışlama en uygun yaklaşımdır.Cevap
- BKostik yaralanmalarda olduğu gibi ilk saatlik altın pencere kaçırıldığı için acil endoskopi yapılmalı; perforasyon sahası görülürse stent yerleştirilerek beslenme için total parenteral nutrisyon başlanmalıdır.
- CMediastinit riskini minimize etmek için doğrudan baryumlu özofagogram çekilmeli ve Mackler triadı patognomonik kabul edilerek süreye bakılmaksızın acil primer onarım ile birlikte interkostal adale flebi takviyesi uygulanmalıdır.
- DSepsis nedeniyle gelişen anyon açıklı metabolik asidoz tablosu stabilize edilene kadar cerrahi ertelenmeli; bu süreçte mide dekompresyonu için nazogastrik sonda yerleştirilerek geniş spektrumlu antibiyoterapi ile izlem tercih edilmelidir.
- EPerforasyon sahası 'temiz-kontamine' yara sınıfında değerlendirildiği için ilk saat içinde primer onarım güvenle yapılabilir; operasyon sırasında pH takibi için plevral sıvı analizi rutin olarak uygulanmalıdır.
Cevap
Tanı için suda eriyen kontrastlı madde (Gastrografin) ardından gerekirse baryum kullanılmalı; 24 saati geçen septik olgularda ise diversiyon ve dışlama uygulanmalıdır.
Boerhaave sendromu şüphesinde tanısal standart, suda eriyen kontrastlı madde ile yapılan özofagogramdır. Eğer bu tetkik negatifse, daha hassas olan baryumlu inceleme mutlaka yapılmalıdır. Cerrahi yönetimde 'altın saat' ilk 24 saattir; bu süreden sonra başvuran ve sepsis bulguları gösteren hastalarda primer onarım başarısızlık riski (dehissans) çok yüksektir. Bu nedenle diversiyon, dışlama ve drenaj gibi hasar kontrol yaklaşımları proksimal kontrolü sağlamak için en uygun yöntemlerdir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Boerhaave sendromunda tanısal sekans ve zamana göre cerrahi yönetim.
Daha Fazla Pratik
İyatrojenik özofagus perforasyonlarında tanısal yaklaşım ve stent endikasyonlarını gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:2m 0s