Examkin

Soru

Zorluk: ZorAşırı Aktif Mesane ve Urge İnkontinans

Altmış iki yaşında kadın hasta, son sekiz aydır ani sıkışma hissi ve buna eşlik eden idrar kaçırma yakınmasıyla başvuruyor. Günde 11 kez idrara çıktığını, gece 3 kez uyandığını belirtiyor. Özgeçmişinde tip 2 diabetes mellitus (metformin ile regüle) ve 7 yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü mevcut; şu an beta-bloker ve ACE inhibitörü kullanmaktadır. Üriner sistem enfeksiyonu dışlanmış, ürodinami incelemesinde detrüsör aşırı aktivitesi saptanmış, sfinkter yeterliliği korunmuş, işeme sonrası rezidü idrar normal sınırlarda bulunmuştur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve mesane eğitiminden yeterli yarar sağlayamamıştır. Bu hastada başlanacak farmakolojik tedavi seçilirken hangi faktör, tercih edilen birinci basamak ilacın seçimini DOĞRUDAN değiştiren klinik kısıtlılıktır?

  1. A
    Geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü, antimuskariniğin kardiyovasküler yan etkileri açısından kontrendikasyon oluşturmaktadır
  2. B
    Tip 2 diyabetes mellitus varlığı, antimuskariniğin kan şekerini ciddi ölçüde yükseltmesi nedeniyle bu sınıfın kullanımını kısıtlamaktadır
  3. C
    Hastanın ACE inhibitörü kullanması, beta-3 agonist olan mirabegronun renal klirensini azaltarak toksik düzeylere ulaşmasına neden olur
  4. D
    Hastanın kontrol altındaki tip 2 diyabeti, nörojenik mesane ile seyreden diyabetik otonomik nöropatiyi düşündürmekte ve bu durum taşma inkontinansını önceliklendirip farmakolojik yaklaşımı köklü biçimde değiştirmektedir
  5. Beta-bloker kullanımı, beta-3 agonist olan mirabegronun farmakodinamik etkisini antagonize etmekte ve bu nedenle antimuskarinik bir ajan tercih edilmelidir; ancak hastada dar açılı glokom sorgulanmadan antimuskarinik başlanamazCevap

Cevap

Beta-bloker kullanımının mirabegronun beta-3 agonist etkisini azaltma potansiyeli nedeniyle antimuskarinik ajana yönelme gerekliliği doğmakta; ancak bu değişiklik, dar açılı glokom kontrendikasyonunun önceden dışlanması zorunluluğunu beraberinde getirmektedir.
Hastanın kullandığı beta-bloker, mirabegronun hedef reseptörü olan beta-3 adrenerjik reseptörü antagonize etme potansiyeli taşıdığından bu ajan tercih edilmez. Antimuskarinik bir ajana yönelme kararı verildiğinde ise en kritik adım, dar açılı glokom varlığının sorgulanıp dışlanmasıdır; çünkü antimuskariniklerin en önemli mutlak kontrendikasyonu budur ve kılavuzlar bu değerlendirmeyi başlangıç şartı olarak tanımlamaktadır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tanıyı doğrula
Hastada detrüsör aşırı aktivitesine bağlı urge inkontinans mevcuttur; sfinkter yeterliliği korunmuş ve rezidü normal olduğundan stres veya taşma inkontinansı dışlanmıştır.
Doğru farmakolojik yaklaşım için inkontinans tipinin net biçimde belirlenmesi şarttır.
2
Birinci basamak farmakolojik seçenekleri değerlendir
Aşırı aktif mesanede birinci basamak ilaçlar antimuskariniler (solifenasin, tolterodin, darifenasin vb.) ve beta-3 agonist mirabegrondan oluşmaktadır.
Mesane eğitimi yetersiz kaldığında farmakoterapi standart yaklaşımdır.
3
Hastanın ilaç listesini mirabegron ile etkileşim açısından incele
Hastanın kullandığı beta-bloker, mirabegronun etki gösterdiği beta-3 adrenerjik reseptörler üzerinde farmakodinamik antagonizma yaratma potansiyeline sahiptir; bu durum kılavuzlarda öngörülen etkinliği azaltabilir.
Beta-adrenerjik blokaj, beta-3 agonist etkinliği doğrudan etkileyebilir ve bu durum ajan seçimini mirabegron aleyhine değiştirir.
4
Antimuskarinik sınıfına geçmeden önce kontrendikasyonları sorgula
Antimuskariniklerin en önemli mutlak kontrendikasyonu dar açılı glokomdur. Bu hastalarda intraoküler basınç artışı ve akut glokom atağı tetiklenebilir. Hasta başvuru sırasında dar açılı glokom öyküsü sorgulanmamıştır.
Kılavuzlar (ACOG, ICS), antimuskarinik başlamadan önce dar açılı glokom varlığının dışlanmasını zorunlu kılmaktadır. Glokom sorgulanmadan antimuskarinik başlamak güvenlik hatası oluşturur.

Anahtar Kavram

Aşırı aktif mesane farmakolojisinde ilaç-ilaç etkileşimi (beta-bloker/mirabegron) ve antimuskarinik kontrendikasyonlarının (dar açılı glokom) birlikte değerlendirilmesi
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Aşırı Aktif Mesane ve Urge İnkontinans

Bu konudan daha fazla soru