Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPankreas Adenokarsinomu

İlerleyici sarılık ve iştahsızlık şikayetleri ile başvuran bir hastada, yapılan tetkiklerde pankreas başı yerleşimli 3.5 cm3.5\text{ cm} çapında kitle saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin düzeyi 16 mg/dL16\text{ mg/dL} iken, CA 19-9 düzeyi 0.8 U/mL0.8\text{ U/mL} (n<37n < 37) olarak rapor edilmiştir. Çekilen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (BT) arteriyel tutulum izlenmezken; süperior mezenterik ven (SMV) ile 210∘210^\circ (derece) temas ve lümen daralması olduğu, ancak venin rekonstrüksiyona uygun olduğu görülmüştür. Bu klinik tabloya göre, en uygun yaklaşım ve tanısal yorum aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    CA 19-9 düzeyinin bu denli düşük olması kitlenin öncelikle benign (seröz kistadenom vb.) olduğunu düşündürür; cerrahiden önce kitle biyopsisi yapılmalıdır.
  2. B
    SMV ile olan temas 180∘180^\circ'den fazla olduğu için vaka irrezektabl kabul edilmelidir; safra yollarının dekompresyonu sonrası palyatif kemoterapi planlanmalıdır.
  3. Hasta Lewis antijeni negatif (non-sekretuvar) fenotipte olabilir; vaka sınırda rezektabl (borderline) olarak kabul edilerek öncelikle neoadjuvan tedavi planlanmalıdır.Cevap
  4. D
    CA 19-9 düşüklüğü tümörün biyolojik olarak agresif olmadığını gösterir; damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu hazırlığı ile doğrudan Whipple operasyonu uygulanmalıdır.
  5. E
    Mevcut bulgular tipik bir ampulla Vateri tümörünü desteklemektedir; kitlenin boyutu BT ile yanıltıcı olabilir ve CA 19-9 düşüklüğü pankreas kökenli olmadığını kanıtlar.

Cevap

Hastanın Lewis antijeni negatif olması nedeniyle CA 19-9 düzeyi düşüktür ve SMV tutulumu nedeniyle vaka 'sınırda rezektabl' kabul edilerek neoadjuvan tedaviye yönlendirilmelidir.
Pankreas adenokarsinomu olan hastaların yaklaşık %5-10'u Lewis (a-b-) fenotipindedir ve bu hastalarda CA 19-9 sentezlenemez (non-sekretuvar). Bu durumda bilirubin yüksekliği olsa bile marker düzeyi saptanamayacak kadar düşüktür. Radyolojik olarak SMV veya portal ven ile 180∘180^\circ'den fazla temas olması, venöz rekonstrüksiyon mümkünse 'sınırda rezektabl' (borderline) kategorisindedir ve güncel rehberler bu hastalarda öncelikle neoadjuvan kemoterapi verilmesini önermektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Marker ve Bilirubin İlişkisini Değerlendir
Bilirubin 16 mg/dL16\text{ mg/dL} iken CA 19-9'un 0.8 U/mL0.8\text{ U/mL} olması anormaldir.
Normalde kolestaz CA 19-9 düzeyini yanlış pozitif olarak yükseltir; düşük değer Lewis negatifliğini düşündürür.
2
Venöz Tutulumun Derecesini Belirle
SMV tutulumu 210∘210^\circ (derece) ve rekonstrüksiyon mümkün.
Venöz tutulumun 180∘180^\circ üzerinde olması (rekonstrüksiyon mümkünse) NCCN'e göre 'Sınırda Rezektabl' tanımıdır.
3
Yönetim Stratejisini Seç
Sınırda rezektabl vakalarda öncelik neoadjuvan tedavidir.
Neoadjuvan tedavi, R0 rezeksiyon şansını artırır ve mikrometastatik hastalığı erken kontrol altına alır.

Anahtar Kavram

Pankreas kanserinde Lewis antijeni negatifliği (a−b−a^-b^-) ve NCCN sınırda rezektabilite kriterleri.

Daha Fazla Pratik

Lewis negatif hastaların takibinde alternatif marker olarak CA 125 veya CEA kullanımını gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Pankreas Adenokarsinomu

Bu konudan daha fazla soru