Examkin

Soru

Zorluk: ZorPankreas Adenokarsinomu

6363 yaşında kadın hasta, skleralarında belirgin ikter ve son bir ayda 6 kg6 \ kg kilo kaybı ile genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde total bilirubin 15.2 mg/dL15.2 \ mg/dL, direkt bilirubin 11.8 mg/dL11.8 \ mg/dL ve CA 19−9CA \ 19-9 düzeyi 480 U/mL480 \ U/mL (N: <37< 37) olarak saptanıyor. Kontrastlı batın BTBT'de pankreas başında 3 cm3 \ cm boyutunda kitle, koledok ve virsung kanalında dilatasyon ("double duct" işareti) izleniyor. Vasküler değerlendirmede tümörün süperior mezenterik ven (SMVSMV) ile 200∘200^\circ temas halinde olduğu ve lümende daralma yaptığı, süperior mezenterik arter (SMASMA) ile ise 110∘110^\circ temas gösterdiği raporlanıyor. Uzak metastaz saptanmayan bu hastada en uygun klinik yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Primer cerrahi rezeksiyon (Whipple operasyonu)
  2. Neoadjuvan kemoterapi ve sonrasında yeniden evrelemeCevap
  3. C
    Palyatif amaçlı kolesistojejunostomi ve gastrojejunostomi
  4. D
    Sistemik metastatik hastalık kabul edilerek palyatif kemoterapi
  5. E
    Tanısal laparoskopi sonrası doğrudan radyoterapi

Cevap

Pankreas başında kitle saptanan ve vasküler temasları (SMA < 180°, SMV > 180°) nedeniyle 'Sınırda Rezektabl' olarak sınıflandırılan hastada en uygun yaklaşım neoadjuvan kemoterapi ve sonrasında cerrahi planlamadır.
NCCN ve diğer güncel onkoloji rehberlerine göre; süperior mezenterik arter (SMA) ile 180∘180^\circ'den az temas gösteren veya süperior mezenterik ven (SMV) ile 180∘180^\circ'den fazla temas olup rekonstrüksiyona izin veren vakalar 'Sınırda (Borderline) Rezektabl' olarak kabul edilir. Bu hastalarda standart yaklaşım, önce neoadjuvan tedavi (kemoterapi +/- radyoterapi) vererek tümörü küçültmek ve ardından cerrahi şansını değerlendirmektir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi
Ağrısız sarılık ve Courvoisier belirtisi ile yüksek CA 19-9 düzeyi pankreas başı adenokarsinomunu destekler.
Periampüller bölge tümörlerinde tanısal şüpheyi doğrulamak gerekir.
2
Radyolojik vasküler evrelemenin yapılması
SMA teması 110∘110^\circ (<180∘< 180^\circ) ve SMV teması 200∘200^\circ (>180∘> 180^\circ + daralma) olarak saptandı.
Pankreas kanserinde rezektabilite, arteriyel ve venöz damar çevreleme derecesine göre belirlenir.
3
Rezektabilite sınıflandırmasına göre strateji belirlenmesi
Hasta 'Borderline (Sınırda) Rezektabl' grubundadır.
SMA çevrelemesi 180∘180^\circ'nin altında olduğu için anrezektabl değildir, ancak SMV çevrelemesi ve arteriyel temas nedeniyle doğrudan cerrahi (upfront surgery) R1 rezeksiyon riski taşır.
4
Güncel rehberlere göre tedavi kararı
Neoadjuvan kemoterapi sonrası yeniden evreleme kararı verilir.
Neoadjuvan tedavi tümörü küçülterek R0 rezeksiyon oranını artırır ve prognozu iyileştirir.

Anahtar Kavram

Pankreas Adenokarsinomunda Sınırda (Borderline) Rezektabilite Kriterleri

Daha Fazla Pratik

Vasküler invazyon kriterlerini (Resectable vs. Borderline vs. Unresectable) SMA, SMV, Çölyak Aks ve Common Hepatic Artery için ayrı ayrı tablo halinde çalışınız.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Pankreas Adenokarsinomu

Bu konudan daha fazla soru