Pankreas başı adenokarsinomu nedeniyle pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) uygulanan bir hastada, rezeksiyon aşamasında gastroduodenal arter () klemplendiğinde common (ortak) hepatik arter ve proper hepatik arter pulsasyonunun tamamen kaybolduğu saptanıyor. Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi () retrospektif olarak incelendiğinde, çölyak arter çıkışında daralma olduğu ve çölyak arterin ekspiryumda aortaya daha yakın konumlandığı fark ediliyor.
Bu intraoperatif bulgu karşısında, hepatik arter akımını restore etmek ve karaciğer iskemisini önlemek için yapılması gereken en uygun ilk işlem aşağıdakilerden hangisidir?
- AGDA ligasyonundan vazgeçilerek ameliyatın sonlandırılması ve palyatif bypass yapılması
- Median arkaut ligamanın (diyafram krusu) divizyonu ile çölyak arterin serbestleştirilmesiCevap
- CSüperior mezenterik arterden () safen ven grefti kullanılarak hepatik artere bypass yapılması
- DProper hepatik arterin portal ven ile uç-yan anastomoz edilerek arteriyalizasyonu
- EKolesistektomi yapılarak kolesisto-jejunostomi ile biliyer dekompresyon sağlanması
Cevap
Hepatik arter akımını restore etmek için median arkaut ligamanın divizyonu ile çölyak arter serbestleştirilmelidir.
Çölyak arterin proksimalinde ciddi darlık (genellikle median arkaut ligaman basısı) olan hastalarda, karaciğer ve dalak gibi organların kan akımı süperior mezenterik arterden () gelen kollateraller tarafından sağlanır. Bu akım, inferior pankreatikoduodenal arterden superior pankreatikoduodenal artere ve oradan retrograd olarak gastroduodenal arter () üzerinden hepatik artere ulaşır. Whipple ameliyatı sırasında bağlandığında bu tek hayati akım yolu kesilmiş olur. Çözüm, diyafram krusunun liflerini keserek çölyak arter üzerindeki basıyı kaldırmak ve antegrad akımı geri getirmektir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Median Arkaut Ligaman Sendromu ve Whipple Ameliyatında GDA Kollateral Akımı