Examkin

Soru

Zorluk: OrtaPankreas Adenokarsinomu

57 yaşında erkek hasta, son haftalarda giderek artan sarılık ve belirgin iştahsızlık şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede ağrısız, gergin ve palpabl safra kesesi (Courvoisier belirtisi) saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide (BT) pankreas başında 3.5 cm3.5 \ cm çaplı kitle izleniyor. Bu hastada cerrahi planlama öncesinde yapılan rezektabilite değerlendirmesinde, aşağıdakilerden hangisi 'rezeke edilemez' (unresectable) hastalık kriteri olarak kabul edilir?

  1. Çölyak aks veya süperior mezenterik arterin (SMA) 180∘180^{\circ}'den fazla tümöral sarılımıCevap
  2. B
    Süperior mezenterik venin (SMV) rekonstrüksiyona izin verecek şekilde segmenter tutulumu
  3. C
    Tümör belirteci olan CA 19-9 düzeyinin 500 U/mL500 \ U/mL üzerinde saptanması
  4. D
    Kitleye bağlı olarak ana safra kanalı ve pankreas kanalında eş zamanlı dilatasyon (Çift kanal işareti)
  5. E
    Tümörün pankreas başı yerleşimli olup duodenum ikinci kıtasına invazyon yapması

Cevap

Çölyak aks veya süperior mezenterik arterin (SMA) 180∘180^{\circ}'den fazla tümöral sarılımı, pankreas kanserinde rezeke edilemezlik kriteridir.
Pankreas başı kanserinde rezektabilite, tümörün çevre vasküler yapılarla olan ilişkisine göre belirlenir. NCCN ve genel cerrahi otoritelerine göre; superior mezenterik arter (SMA), çölyak aks veya common hepatik arterin tümör tarafından 180∘180^{\circ}'den fazla çevrelenmesi (encasement), cerrahi sınırın temiz (R0) elde edilemeyeceğini gösteren mutlak bir rezeke edilemezlik kriteridir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu değerlendir
Ağrısız sarılık, kilo kaybı ve Courvoisier belirtisi (ağrısız palpabl safra kesesi) pankreas başı kanserini (periampüller bölge tümörü) düşündürür.
TUS sınavında klasik bir klinik sunum olan ağrısız sarılıkta ayırıcı tanı yapabilmek için semptomlar ve fizik muayene bulguları birleştirilir.
2
Vasküler rezektabilite kriterlerini analiz et
Arteriyel sarılım >180∘> 180^{\circ} ise unresectable (rezeke edilemez), <180∘< 180^{\circ} ise borderline (sınırda) kabul edilir. Venöz tutulum ise rekonstrüksiyon imkanına göre değerlendirilir.
Cerrahi yaklaşımı belirleyen en kritik faktör, tümörün büyük vasküler yapılarla olan anatomik ilişkisidir.
3
Diğer seçenekleri dışla
CA 19-9, duodenum invazyonu veya çift kanal işareti cerrahi kontrendikasyon değildir.
Tanısal bulgular ile evreleme/rezektabilite kriterlerini birbirinden ayırmak sınav başarısı için kritiktir.

Anahtar Kavram

Pankreas adenokarsinomunda vasküler rezektabilite kriterleri; arteriyel yapıların (SMA, Çölyak aks) 180∘180^{\circ}'den fazla sarılımı cerrahiyi (rezeksiyonu) imkansız kılar.

İpuçları

1
Cerrahi rezeksiyon (Whipple) kararında en önemli belirleyici faktör tümörün damarlarla olan ilişkisidir.
2
Arteriyel sarılım ile venöz tutulum arasındaki farkı düşünün; hangisi cerrahi teknikle (greft vb.) daha kolay çözülebilir?
3
SMA ve Çölyak aks gibi arterlerin tümör tarafından yarıdan fazla (180∘180^{\circ}) sarılması, tümörün bu damarların duvarını invaze ettiğini ve güvenli rezeksiyonun yapılamayacağını gösterir.

Daha Fazla Pratik

Whipple operasyonu sonrası en sık görülen morbidite nedenleri (örneğin pankreatik fistül) ve Whipple operasyonunun sınırlarını öğrenmek için 'periampüller bölge tümörleri' tablosuna göz atabilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Pankreas Adenokarsinomu

Bu konudan daha fazla soru