Examkin

Soru

Zorluk: ZorKalp Yetersizliği ve Tedavisi

Dört aylık bir bebek, beslenirken aşırı terleme, çabuk yorulma, sık nefes alma ve kilo alamama şikayetleriyle getiriliyor. Annesi, bebeğin son günlerde beslenmelerden sonra zorlanarak kustuğunu ifade ediyor. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 3. persentilin altında olan hastanın solunum sayısı 68/dk, kalp tepe atımı 165/dk olarak ölçülüyor. Oskültasyonda sternum sol alt kenarında 3/6 şiddetinde pansistolik üfürüm duyuluyor ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor. Karaciğer sağ kosta kavsini midklaviküler hatta 4 cm geçiyor.

Buna göre, hastanın tanısı ve tedavisiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Duyulan üfürüm patent duktus arteriozusa (PDA) özgüdür ve farmakolojik kapanma sağlamak için prostaglandin sentez inhibitörleri verilmelidir.
  2. B
    Tablo Fallot tetralojisine bağlı hipoksik kriz ile uyumlu olup, ilk müdahale olarak hastaya diz-göğüs pozisyonu verilmelidir.
  3. Hastanın tedavisinde kaptopril başlanması, sistemik vasküler direnci düşürerek sol-sağ şant miktarının azalmasını ve kalp debisinin artmasını sağlar.Cevap
  4. D
    Kusma ve kilo alamama tablosunun hipertrofik pilor stenozuna bağlı olma ihtimali yüksektir, kan gazında hipokloremik hipokalemik metabolik alkaloz saptanır.
  5. E
    Tekrarlayan akciğer bulguları ve büyüme geriliği kistik fibrozisi destekler, tanıyı kesinleştirmek için ter testinde klor değerinin >60 mEq/L olduğu gösterilmelidir.

Cevap

Doğru cevap, kaptopril kullanımının sistemik vasküler direnci düşürerek sol-sağ şant miktarını azaltacağını ve sistemik kalp debisini artıracağını belirten seçenektir.
Vaka, beslenirken terleme, takipne, masif hepatomegali, büyüme geriliği ve akciğerde raller gibi tipik konjestif kalp yetersizliği bulgularıyla başvuran bir sütçocuğunu tanımlamaktadır. Sternum sol alt kenarında duyulan pansistolik üfürüm, bu yaş grubunda kalp yetersizliğinin en sık nedenlerinden biri olan geniş Ventriküler Septal Defekt (VSD) için karakteristiktir. Geniş VSD'si olan hastalarda sol-sağ şant nedeniyle pulmoner kan akımı artar ve sistemik kalp debisi azalır. Kaptopril gibi anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri sistemik vazodilatasyon sağlayarak ardyükü düşürür. Sistemik direncin azalması, sol ventriküldeki kanın sağ ventriküle geçmek (şant yapmak) yerine aortaya yönlenmesini teşvik eder. Bu mekanizma sol-sağ şant hacmini daraltır, doku perfüzyonunu iyileştirir ve pulmoner konjesyonu geriletir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguları ve oskültasyon verilerini sentezlemek.
Sternum sol alt kenarında duyulan pansistolik üfürüm, hepatomegali, eforla terleme ve takipne bulguları geniş Ventriküler Septal Defekt'e (VSD) bağlı konjestif kalp yetersizliği tanısı koydurur.
Kalp yetersizliğinin altında yatan anatomik defekti doğru tanımlamak fizyopatolojiyi kavramak için şarttır.
2
Kalp yetersizliğine sekonder gelişen gastrointestinal ve solunumsal semptomları yorumlamak.
Kusma ve kilo alamama izole bir GİS hastalığı değil, bağırsak konjesyonu ve artmış metabolik ihtiyacın sonucudur; akciğer ralleri ise artmış pulmoner kan akımını yansıtır.
Sistemik bulguların tek bir fizyopatolojik mekanizma (kalp yetersizliği) ile açıklanması diğer ayırıcı tanıları dışlar.
3
Kaptoprilin (ACE inhibitörü) VSD fizyolojisi üzerindeki terapötik mekanizmasını belirlemek.
ACE inhibitörleri sistemik vazodilatasyon yaparak aortanın direncini (ardyükü) düşürür. Bu durum sol ventriküldeki kanın defektten (sağ ventriküle) kaçmak yerine aortaya geçişini artırır.
Sol-sağ şantlı hastalıklarda medikal tedavinin temel amacı ardyükü azaltarak şant oranını (Qp/Qs) sistemik akım lehine düzeltmektir.

Anahtar Kavram

Geniş VSD'ye bağlı konjestif kalp yetersizliğinin klinik bulguları ve ACE inhibitörü (Kaptopril) tedavisinin hemodinamik etki mekanizması
Bu soruyu puanla

Konular

Kalp Yetersizliği ve Tedavisi

Bu konudan daha fazla soru