Examkin

Soru

Zorluk: OrtaKronik Böbrek Hastalığı

58 yaşında erkek hasta, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH) tanısıyla nefroloji polikliniğinde takip edilmektedir. Rutin kontrollerinde halsizlik şikayeti olduğunu belirtiyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, sistemik muayene doğal saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Serum Kreatinin: 2.8 mg/dL, eGFR: 26 mL/dk/1.73m², Kalsiyum: 8.2 mg/dL, Fosfor: 6.8 mg/dL, PTH: 450 pg/mL ve 25-OH D vitamini: 20 ng/mL olarak ölçülüyor. Bu hastada gelişen mineral ve kemik bozukluğunun (KBH-MKB) yönetimi için en uygun ve öncelikli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Diyetle fosfor kısıtlaması ve fosfat bağlayıcı tedavi başlanmasıCevap
  2. B
    Doğrudan aktif D vitamini (kalsitriol) tedavisine başlanması
  3. C
    Sinakalset (kalsimimetik) tedavisi eklenmesi
  4. D
    Subtotal paratiroidektomi planlanması
  5. E
    Parenteral bifosfonat tedavisi uygulanması

Cevap

Diyetle fosfor kısıtlaması ve fosfat bağlayıcı tedavi başlanması
Hastada Evre 4 KBH ve buna eşlik eden belirgin hiperfosfatemi (6.8 mg/dL) ve sekonder hiperparatiroidizm mevcuttur. KBH-MKB kılavuzlarına göre, serum fosfor düzeyi yüksek olan hastalarda öncelikli hedef fosforun normal sınırlara çekilmesidir. Hiperfosfatemi, doğrudan PTH sentezini uyarır ve D vitamini direncine neden olur. Fosfor kontrolü sağlanmadan verilecek D vitamini preparatları (Seçenek B), bağırsaktan fosfor emilimini daha da artırarak durumu kötüleştirir. Bu nedenle en uygun yaklaşım, diyetle fosfor kısıtlaması ve gerekirse fosfat bağlayıcı ajanların başlanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın böbrek fonksiyonlarını ve laboratuvar değerlerini evrele.
eGFR 26 mL/dk (Evre G4 KBH), Fosfor 6.8 mg/dL (Hiperfosfatemi), PTH 450 pg/mL (Sekonder Hiperparatiroidizm).
Klinik tablonun ciddiyetini belirlemek için.
2
Bozukluğun patofizyolojik nedenini sapt.
Böbrek fonksiyon kaybına bağlı fosfor atılımının azalması, kalsiyumun düşmesi ve PTH'nın kompansatuar olarak yükselmesi.
Tedavinin hedefini belirlemek için.
3
Tedavi kılavuzlarına (KDIGO) göre ilk müdahaleyi seç.
Hiperfosfatemi varlığında öncelik fosforun düşürülmesidir. Fosfor düşürülmeden D vitamini verilmesi kontrendikedir. Bu nedenle diyet ve bağlayıcılar ilk adımdır.
Yanlış tedavi sıralamasının komplikasyonlarını (kalsifikasyon) önlemek için.

Anahtar Kavram

KBH-MKB yönetiminde tedavi sıralaması: Önce Hiperfosfatemi Kontrolü → Sonra PTH Kontrolü (D vit/Kalsimimetik).

İpuçları

1
Hastanın fosfor değerinin (6.8 mg/dL) normalin üzerinde olduğuna ve bunun tedavi sıralamasını nasıl etkilediğine odaklanın.
2
Fosfor yüksekken D vitamini vermek, 'yangına körükle gitmek' gibidir; kireçlenme riskini artırır.
3
PTH'yı düşürmeye çalışmadan önce, PTH'yı yükselten 'yakıtı' (yani fosforu) kesmek gerekir.

Daha Fazla Pratik

Hiperfosfatemi tedavisinde kalsiyum içeren ve içermeyen fosfat bağlayıcıların seçim kriterlerini inceleyiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Kronik Böbrek Hastalığı

Bu konudan daha fazla soru