Mekanik kalp kapağı replasmanı yapılan bir hastada, postoperatif dönemde kapak üzerinde trombüs oluşumunu engellemek amacıyla peroral yoldan bir farmakolojik ajan başlanmıştır. İdame tedavisi altındaki hastanın kan örneklemesinde, glutamik asit kalıntıları gama-karboksillenmemiş, kalsiyum iyonlarını bağlama yeteneğinden yoksun inaktif pıhtılaşma faktörü prekürsörlerinin (PIVKA) dolaşımda biriktiği tespit edilmiştir.
Buna göre, hastaya reçete edilen ilacın hücresel düzeydeki etki mekanizması ve doz ayarlanmasında izlenmesi gereken en uygun laboratuvar parametresi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
- Vitamin K epoksit redüktaz kompleksinin inhibisyonu — Protrombin zamanı (PT/INR)Cevap
- BVitamin K epoksit redüktaz kompleksinin inhibisyonu — Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
- CAntitrombin III molekülünün aktivasyon hızının artırılması — Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
- DDolaşımdaki serbest ve pıhtıya bağlı Faktör Xa'nın direkt inhibisyonu — Anti-Faktör Xa düzeyi
- EPlazminojenin enzimatik olarak aktif plazmine dönüştürülmesi — Fibrin yıkım ürünleri (D-dimer)
Cevap
Hastaya başlanan ilaç varfarindir; etki mekanizması 'Vitamin K epoksit redüktaz kompleksinin inhibisyonu' olup, izleminde 'Protrombin zamanı (PT/INR)' kullanılır.
Hücresel düzeyde pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X, Protein C ve Protein S) kalsiyum bağlayıp fonksiyonel hale gelebilmesi için glutamik asit kalıntılarının gama-karboksilasyona uğraması gerekir. Bu reaksiyonda kofaktör olarak kullanılan indirgenmiş (aktif) Vitamin K, işlem sonrasında inaktif epoksit formuna dönüşür. Peroral bir antikoagülan olan varfarin, 'Vitamin K epoksit redüktaz' enzimini inhibe ederek vitaminin tekrar aktif hale geçmesini engeller ve kalsiyum bağlayamayan inaktif faktörlerin (PIVKA - Proteins Induced by Vitamin K Absence) kana salınmasına neden olur. Yarı ömrü en kısa olan pıhtılaşma faktörü Faktör VII (yaklaşık 6 saat) olduğundan ilacın etkisi ilk olarak ekstrensek yolakta görülür. Bu nedenle varfarin tedavisinin klinik takibinde ekstrensek yolağı değerlendiren Protrombin Zamanı (PT) ve bunun standardize edilmiş hali olan INR kullanılır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Oral Antikoagülanların (Varfarin) Etki Mekanizması ve Laboratuvar Takibi
İpuçları
1
Hastanın kanında biriken inaktif prekürsörler (PIVKA), karaciğerde sentezlenen bazı pıhtılaşma faktörlerinin olgunlaşamadığını göstermektedir.
2
Faktör II, VII, IX ve X'un gama-karboksilasyon işlemi için gerekli olan ve epoksit redüktaz enzimi ile döngüye giren vitaminin hangisi olduğunu ve hangi ilacın bu döngüyü bozduğunu hatırlayın.
3
Sentezi bu vitaminin eksikliğinden ilk etkilenen pıhtılaşma faktörü (Faktör VII), ekstrensek yolağın bir parçasıdır. Bu nedenle ilacın doz takibinde ekstrensek yolağı değerlendiren test kullanılmalıdır.
Daha Fazla Pratik
Varfarin toksisitesinde (ciddi kanama ve çok yüksek INR varlığında) en hızlı etki eden spesifik geri döndürücü ajanın (Protirombin Kompleks Konsantresi / TDP) hangisi olduğunu gözden geçirin.
Tahmini Süre:1m 15s