Kan ve Hematopoietik Sistem Farmakolojisi

Yeni nesil oral antikoagülanlar (NOAC), pıhtılaşma kaskadındaki spesifik faktörleri doğrudan inhibe ederek etki gösteren ajanlardır. Bu grupta yer alan ve oral yolla kullanılıp doğrudan Faktör $Xa$ inhibisyonu yapan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Varfarin farmakokinetiği ve farmakodinamiği, pıhtılaşma faktörlerinin sentez hızları ve ilaç metabolize eden enzimlerin aktivitesi ile doğrudan ilişkilidir. Tedavinin başlangıcında laboratuvar testleri ($INR$) ile klinik antitrombotik etkinlik arasındaki zaman farkı ve eş zamanlı kullanılan ilaçların metabolizma üzerindeki etkisi, klinik yönetimde büyük önem taşır.

Buna göre, varfarin tedavisi ve etkileşimleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Atriyal fibrilasyon nedeniyle varfarin tedavisi başlanan bir hastada, ilacın tam antikoagülan etkisinin ortaya çıkması için birkaç gün geçmesi gerekmektedir. Bu gecikmenin temel nedeni ve ilacın izleminde kullanılan parametre ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Trombolitik ilaçların plazminojeni aktive etme özellikleri ve fibrin üzerindeki seçicilikleri klinik kullanımdaki yan etki profillerini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Buna göre; dolaşımdaki serbest plazminojeni ve fibrin üzerindeki plazminojeni ayırt etmeksizin aktive ederek, plazma fibrinojen seviyelerinde belirgin düşüşe ve sistemik bir litik duruma yol açma potansiyeli en yüksek olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Akut iskemik inme ve miyokard enfarktüsü gibi tabloların tedavisinde kullanılan trombolitik ajanların sistemik kanama riskini belirleyen en önemli faktörlerden biri 'fibrin spesifikliği'dir. Alteplaz (rekombinant t-PA), streptokinaza kıyasla çok daha yüksek fibrin spesifikliğine sahiptir ve bu sayede sistemik dolaşımdaki fibrinojeni tüketerek sistemik litik bir duruma yol açma ihtimali belirgin olarak daha düşüktür.

Alteplazın hedef bölgede lokalize etki göstermesini sağlayan ve yüksek fibrin spesifikliğinin altında yatan temel moleküler farmakodinamik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Akut koroner sendrom tanısıyla takip edilen ve perkütan koroner girişim (PKG) planlanan bir hastada antiplatelet tedavi başlanacaktır. Kullanılacak ilacın karaciğerde sitokrom P450 enzimleri aracılığıyla aktivasyona ihtiyaç duymayan (ön ilaç olmayan) ve $P2Y_{12}$ reseptörlerine geri dönüşümlü (reversible) bağlanan bir ajan olması istenmektedir. Bu özelliklere sahip olan antitrombositik ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

İskemik inme geçiren ve sekonder koruma programına alınan bir hastada, nüks riskini düşürmek amacıyla tedavi şemasına bir antiplatelet ajan eklenmiştir. Eklenen bu ilacın, trombositlerde siklik nükleotid fosfodiesteraz enzimlerini inhibe ederek hücre içi cAMP düzeyini artırdığı ve aynı zamanda adenozin geri alımını engelleyerek ekstraselüler adenozin miktarını yükselttiği bilinmektedir. Tanımlanan etki mekanizmasına sahip ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Standart (anfraksiyone) heparin tedavisi alan bir hastada terapötik izlem amacıyla aktive parsiyel tromboplastin zamanı ($aPTT$) kullanılırken; düşük molekül ağırlıklı heparin ($DMAH$) tedavisinin izlenmesi gereken obezite, gebelik veya böbrek yetmezliği gibi özel klinik durumlarda başvurulması gereken laboratuvar parametresi aşağıdakilerden hangisidir?

Akut koroner sendrom nedeniyle takip edilen bir hastada yapılan genetik incelemede $CYP2C19$ enzim aktivitesinin düşük olduğu (poor metabolizer) saptanmıştır. Bu durumun, hastanın kullanmakta olduğu klopidogrelin biyotransformasyonunu engelleyerek tedavi etkinliğini azalttığı değerlendirilmiştir. Bu hastada klopidogrel yerine tercih edilebilecek; karaciğerde aktivasyon gerektirmeyen (ön-ilaç olmayan) ve trombosit $P2Y_{12}$ reseptörlerine geri dönüşümlü (reversibl) bağlanan oral antiplatelet ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, kararsız angina pektoris ($USAP$) tanısıyla koroner yoğun bakım ünitesine yatırılıyor. Koroner anjiyografi planlanan hastada, anatomik yapıya göre acil koroner arter bypass greft ($CABG$) cerrahisi gerekebileceği öngörülmektedir. Bu nedenle, etkisi hızla başlayan ve ilaç kesildikten kısa süre sonra trombosit fonksiyonlarının normale döndüğü (geri dönüşümlü) bir $P2Y_{12}$ inhibitörü tercih edilmek isteniyor. Bu klinik senaryo ve antiplatelet ilaçların farmakolojik özellikleri düşünüldüğünde, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Üst üriner sistem kanaması (hematüri) mevcut olan bir hastada, kanamayı kontrol altına almak amacıyla aminokaproik asit veya traneksamik asit gibi antifibrinolitiklerin kullanımı sırasında karşılaşılabilecek en ciddi klinik risk aşağıdakilerden hangisidir?

Derin ven trombozu ($DVT$) tanısı konulan bir hastaya oral varfarin tedavisi başlanması planlanmaktadır. Varfarin, $VKORC1$ enzimini inhibe ederek $K$ vitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin ($II, VII, IX, X$) sentezini engeller. Ancak tedavinin başlangıcında, antikoagülan etki tam yerleşmeden önce paradoksal olarak pıhtılaşmaya meyil (protrombotik durum) artabilmekte ve nadiren deri nekrozları gelişebilmektedir.

Bu klinik tablonun ortaya çıkmasında, sentezi baskılanan aşağıdaki proteinlerden hangisinin plazma yarı ömrünün pıhtılaşma faktörlerine ($II, IX, X$) oranla daha kısa olması temel rol oynar?

Altmış beş yaşındaki erkek hasta, masif pulmoner emboli tanısıyla yoğun bakım ünitesine yatırılıyor ve intravenöz anfraksiyone heparin infüzyonu başlanıyor. Tedavinin 5. gününde çekilen elektrokardiyogramda T dalgası sivriliği saptanıyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde trombosit sayısı $220.000/\mu L$ (normal), serum sodyum düzeyi $132\ mEq/L$ (düşük) ve potasyum düzeyi $5.9\ mEq/L$ (yüksek) olarak ölçülüyor. Özgeçmişinde böbrek yetmezliği öyküsü bulunmayan hastanın tedavisinde potasyum tutucu herhangi bir ilaç yer almamaktadır.

Bu hastada saptanan elektrolit anormalliğinin altında yatan en olası farmakolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik gastrit şikayeti nedeniyle omeprazol kullanmakta olan $64$ yaşında erkek hastaya, koroner arter hastalığı tanısıyla ilaç salınımlı stent takılmıştır. Hastanın yapılan farmakogenetik incelemesinde $CYP2C19$ enzim aktivitesinin düşük olduğu ($CYP2C19*2$ alleli) saptanmıştır. Bu hastada stent trombozunu önlemek amacıyla seçilecek, etki göstermek için biyotransformasyona ihtiyaç duymayan ve $P2Y_{12}$ reseptörlerine reversibl (geri dönüşümlü) bağlanan antiplatelet ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik böbrek yetmezliği (Kreatinin klerensi $40 \text{ mL/dk}$) olan ve atriyal fibrilasyon nedeniyle inme profilaksisi planlanan bir hastada; metabolizmasında CYP3A4 enziminin rol oynamadığı, plazma proteinlerine düşük oranda bağlanan ($\%35$) ve vücuda bir ön ilaç (prodrug) olarak alınan direkt oral antikoagülan (DOAK) tercih edilmiştir.

Bu ilacın kullanımı sırasında gelişen hayatı tehdit eden bir kanama tablosunda, ilacın etkisini geri döndürmek için kullanılması gereken spesifik antidot ve ilacın etki mekanizması eşleştirmelerinden hangisi doğrudur?

Üst üriner sistem (böbrek kaliksleri, renal pelvis veya üreter) kaynaklı masif hematürisi olan bir hastada, kanamayı durdurmak amacıyla sistemik hemostatik ajan kullanımı değerlendirilmektedir. Ancak bazı ilaçlar, idrarda doğal olarak bulunan ürokinazın aktivitesini ve buna bağlı pıhtı lizisini engelleyerek üreterlerde obstrüksiyona (pıhtı kolliği) ve post-renal akut böbrek yetmezliğine yol açabildikleri için bu klinik tabloda kesin kontrendikedir. Bu risk nedeniyle üst üriner sistem kanamalarında kullanımı kontrendike olan hemostatik ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Varfarin tedavisine başlanan bir hastada, pıhtılaşma faktörlerinin farklı yarı ömürlere sahip olması nedeniyle $INR$ ($International$ $Normalized$ $Ratio$) değerinde saptanan ilk yükselme, temel olarak aşağıdaki faktörlerden hangisinin plazma konsantrasyonundaki azalmaya bağlıdır?

Mekanik kalp kapağı replasmanı yapılan bir hastada, postoperatif dönemde kapak üzerinde trombüs oluşumunu engellemek amacıyla peroral yoldan bir farmakolojik ajan başlanmıştır. İdame tedavisi altındaki hastanın kan örneklemesinde, glutamik asit kalıntıları gama-karboksillenmemiş, kalsiyum iyonlarını bağlama yeteneğinden yoksun inaktif pıhtılaşma faktörü prekürsörlerinin (PIVKA) dolaşımda biriktiği tespit edilmiştir.

Buna göre, hastaya reçete edilen ilacın hücresel düzeydeki etki mekanizması ve doz ayarlanmasında izlenmesi gereken en uygun laboratuvar parametresi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$2$ yaşındaki bir çocuk, evde bulduğu demir sülfat tabletlerinden yaklaşık $15$ adet yuttuktan $2$ saat sonra şiddetli karın ağrısı ve kanlı kusma şikayetleriyle acil servise getirilmiştir. Fizik muayenesinde letarjik olan hastanın serum demir düzeyi $600 \mu g/dL$ saptanmıştır. Bu hastanın yönetimi ve kullanılan ilaçların özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$58$ yaşında, kronik atriyal fibrilasyon ve mekanik aort kapak replasmanı nedeniyle uzun süredir varfarin tedavisi alan ve $INR$ düzeyi $2.5$ civarında stabilize edilmiş olan bir erkek hastaya, akut prostatit tanısı ile trimetoprim-sülfametoksazol ($TMP-SMX$) tedavisi başlanmıştır. Tedavinin $6$. gününde hastada burun kanaması ve hematüri gelişmiş, yapılan laboratuvar incelemesinde $INR$ değerinin $9.2$ olduğu saptanmıştır.

Bu ilaç etkileşiminin farmakokinetik temeli ve varfarin etkisine bağlı olarak plazma aktivitesi en erken azalan pıhtılaşma faktörü aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?