Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorNon-Epitelyal Over Kanserleri

Kırk dört yaşında bir kadın hasta, jinekoloji polikliniğine 3 aydır devam eden karın şişkinliği ve ara kanama şikayetiyle başvuruyor. Pelvik ultrasonografide bilateral over kitleleri saptanıyor ve CA-125 değeri 28 U/mL (normal), AFP 2,1 ng/mL (normal), β-hCG 3,2 mIU/mL (normal), ancak serum inhibin B düzeyi 480 pg/mL (normal: <100 pg/mL) olarak ölçülüyor. Opere edilen hastanın patoloji raporunda tümör hücrelerinin küçük, soluk nükleuslu, longitudinal nükleer oluklara sahip granüloza hücrelerinden oluştuğu, mikrofollüküler yapılar içinde eozinofilik sekresyon birikintilerinin bulunduğu ve FOXL2 c.402C>G (p.C134W) mutasyonu saptandığı belirtiliyor. Postoperatif dönemde hasta kemoterapi almaksızın izleme alınıyor. Olgu kapandıktan 11 yıl sonra hasta tekrar başvuruyor ve karaciğer metastazı saptanıyor. Bu hastanın primer tanısı, geç nüks mekanizması ve metastatik tümörde en duyarlı tümör belirteci açısından aşağıdaki kombinasyonların hangisi doğrudur?

  1. Erişkin tip granüloza hücreli tümör — FOXL2 mutasyonuna bağlı epigenetik instabilite ile geç aktifleşme — Serum inhibin BCevap
  2. B
    Juvenil tip granüloza hücreli tümör — FOXL2 bağımsız HER2 amplifikasyonu ile geç aktifleşme — Serum AFP
  3. C
    Erişkin tip granüloza hücreli tümör — FOXL2 mutasyonuna bağlı epigenetik instabilite ile geç aktifleşme — Serum CA-125
  4. D
    Seks kord-stromal tümör NOS (sınıflandırılamayan) — TP53 mutasyonuna bağlı genomik instabilite — Serum inhibin B
  5. E
    Sertoli-Leydig hücreli tümör (orta derece) — DICER1 mutasyonuna bağlı miRNA disregülasyonu ile geç aktifleşme — Serum inhibin B

Cevap

Erişkin tip granüloza hücreli tümör — FOXL2 mutasyonuna bağlı epigenetik instabilite ile geç aktifleşme — Serum inhibin B
Olgudaki 44 yaş, bilateral tutulum, FOXL2 c.402C>G patognomonik mutasyonu, mikrofollüküler yapı içindeki Call-Exner cisimleri ve izole yüksek inhibin B düzeyi birlikte erişkin tip granüloza hücreli tümörü işaret etmektedir. Bu tümör tipinin en önemli klinik özelliği erken evre cerrahi sonrasında bile 5-20 yıl sonra nüks edebilmesidir; bu durum FOXL2 kayıpının neden olduğu transkripsiyon düzensizliği ve tümör hücre dormansisiyle açıklanmaktadır. Metastatik hastalıkta serum inhibin B, CA-125 gibi epitelyal belirteçlere veya germ hücreli tümör belirteçlerine (AFP, β-hCG) kıyasla çok daha duyarlı ve özgündür.

Adım Adım Çözüm

1
Tümör tipini belirle: yaş, histoloji, moleküler profil
44 yaş + FOXL2 c.402C>G mutasyonu + Call-Exner cisimleri (mikrofollüküler yapı + eozinofilik sekresyon) + yüksek inhibin B → Erişkin tip granüloza hücreli tümör
FOXL2 c.402C>G mutasyonu erişkin tip granüloza hücreli tümörde >95 oranında saptanır ve patognomoniktir. Call-Exner cisimleri bu tümörün karakteristik histolojik bulgusudur.
2
Geç nüks mekanizmasını değerlendir
FOXL2 mutasyonu granüloza hücresi diferansiyasyonunu düzenleyen transkripsiyon faktörünün işlev bozukluğuna yol açar; bu hücreler dormant kalabilir ve yıllar sonra tetiklenebilir
Erişkin tip granüloza hücreli tümörün en belirgin özelliği geç nüks potansiyelidir; ilk tedaviden 5, 10 hatta 20 yıl sonra nüks izlenebilir. Bu 'dormant' davranış FOXL2 kayıpının neden olduğu epigenetik instabiliteyle ilişkilidir.
3
Metastatik izlemde en duyarlı belirteci belirle
Serum inhibin B ve/veya östradiol
CA-125 epitelyal over kanserlerine özgüdür, AFP ve β-hCG germ hücreli tümörlere aittir. Granüloza hücreli tümörde hem primer hem metastatik hastalıkta serum inhibin B (ve inhibin A) en duyarlı tümör belirtecidir.
4
Yanlış seçenekleri dışla
Juvenil tip → yanlış yaş ve FOXL2 yok; Sertoli-Leydig → DICER1, virilizasyon, Call-Exner yok; NOS → FOXL2 varlığı NOS'u dışlar; CA-125 → epitelyal belirteç
Her bir alternatif, olgudaki bir veya birden fazla bulguyla çelişmektedir.

Anahtar Kavram

Erişkin tip granüloza hücreli tümörün FOXL2 mutasyonu ile tanısı, geç nüks potansiyeli ve inhibin B ile izlemi
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Non-Epitelyal Over Kanserleri

Bu konudan daha fazla soru