Disseminé kandidiyazis tanısıyla intravenöz konvansiyonel amfoterisin B tedavisi başlanan … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Disseminé kandidiyazis tanısıyla intravenöz konvansiyonel amfoterisin B tedavisi başlanan $56$ yaşında kadın hastanın takibinin $10$ . gününde yaygın kas güçsüzlüğü, polidipsi ve günlük $5$ litreyi bulan poliüri gelişiyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde şu bulgular saptanıyor:

Parametre	Değer
Serum Potasyum	$2.6$ mEq/L
Serum Magnezyum	$1.2$ mg/dL
Serum Kalsiyum	$8.8$ mg/dL
Arter Kan Gazı pH	$7.26$
Arter Kan Gazı $HCO_3$	$14$ mEq/L
Anyon Açığı	Normal
İdrar pH	$6.8$
İdrar Osmolalitesi	$180$ mOsm/kg

Bu hastada izlenen asit-baz ve elektrolit bozukluklarının gelişiminden sorumlu olan temel hücresel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Distal tübül hücre membranında non-spesifik porlar oluşturarak iyon geçirgenliğini artırmasıCevap
B
Proksimal tübülde karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek bikarbonat kaybına yol açması
C
Toplayıcı kanallardaki sodyum kanallarını (ENaC) bloke ederek hiperkalemiye eğilim yaratması
D
Medüller toplayıcı kanallarda akuaporin-2 kanallarının apikal membrana yerleşimini engellemesi
E
Na-K-ATPas pompasını geri dönüşsüz olarak inhibe ederek tübüler fonksiyonları durdurması

Cevap

Temel mekanizma, distal tübül hücre membranında iyon geçirgenliğini artıran non-spesifik porların oluşmasıdır.

Doğru seçenek olan mekanizma, amfoterisin B'nin distal tübül ve toplayıcı kanal hücrelerinde kolesterole bağlanarak oluşturduğu yapay iyon kanallarıdır. Bu porlar aracılığıyla salgılanan hidrojen iyonları tübül lümeninden hücreye geri sızar (back-leak), bu da idrarın asitlenmesini engelleyerek distal RTA tablosuna yol açar. Aynı zamanda konsantrasyon gradyanı nedeniyle hücre içinden lümene kontrolsüz potasyum ve magnezyum kaçışı gerçekleşir, bu da ağır hipokalemi ve hipomagnezemiye neden olur. Medüller ozmotik gradyanın bozulması ise nefrojenik diyabetes insipidus ve poliüri ile sonuçlanır.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularını analiz et.

Normal anyon açıklı metabolik asidoz (pH

7.26

HCO_3

14

), alkali idrar (pH

6.8

), hipokalemi (

2.6

), hipomagnezemi (

1.2

) ve poliüri (nefrojenik DI) saptandı.

Bu kombinasyon amfoterisin B'ye bağlı gelişen distal renal tübüler asidoz (Tip 1) ve tübüler disfonksiyonu işaret eder.

İlacın tübüler hücreler üzerindeki etkisini tanımla.

Amfoterisin B, hücre membranındaki sterollere bağlanarak 'back-leak' (geri sızma) porları oluşturur.

Amfoterisin B'nin karakteristik nefrotoksisite mekanizması budur.

Oluşan porların elektrolit ve asit-baz dengesine etkisini açıkla.

Lümene salgılanan

H^+

iyonları porlardan hücreye geri sızar (idrar pH'sı düşemez), hücre içindeki

K^+

Mg^{2+}

ise lümene kaçar.

Elektrolit kayıpları ve distal RTA tablosu bu geçirgenlik artışıyla açıklanır.

Anahtar Kavram

Amfoterisin B nefrotoksisitesi; distal RTA (Tip 1), hipokalemi, hipomagnezemi ve nefrojenik diyabetes insipidusun bir arada görüldüğü kompleks bir tübüler hasardır.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru