42 yaşında kadın hasta, son 1 aydır yemeklerden sonra sağ üst kadranda başlayan ve yaklaşı… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$42$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır yemeklerden sonra sağ üst kadranda başlayan ve yaklaşık $2$ saat süren, sağ kürek kemiğine yayılan ağrı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede sağ üst kadranda hafif hassasiyet mevcut, skleralar doğal ve Murphy bulgusu negatiftir.

Aşağıdaki tabloda hastanın laboratuvar değerleri ve referans aralıkları verilmiştir:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralığı
AST	$38 U/L$	$0-35 U/L$
ALT	$42 U/L$	$0-35 U/L$
Alkalen Fosfataz (ALP)	$260 U/L$	$30-120 U/L$
Total Bilirubin	$1,3 mg/dL$	$0,3-1,2 mg/dL$
Lökosit (WBC)	$7.200/mm^3$	$4.000-10.000/mm^3$

Üst batın ultrasonografisinde safra kesesinde çok sayıda milimetrik taş ve yoğun çamur izlenmiş; koledok genişliği $7 mm$ olarak ölçülmüş ancak koledok lümeninde taş saptanmamıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Acil endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılması
B
Profilaktik intravenöz seftriakson ve metronidazol başlanması
Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ile değerlendirmeCevap
D
Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC) ile drenaj
E
Acil laparoskopik kolesistektomi planlanması

Cevap

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ile koledokun değerlendirilmesi en uygun yaklaşımdır.

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) yapılması bu aşamada en doğru yaklaşımdır. ASGE ve ESGE kılavuzlarına göre; ultrasonografide koledokta taş görülmemesine rağmen koledok çapının

> 6 mm

olması veya anormal karaciğer fonksiyon testleri (ALP, AST/ALT veya bilirubin yüksekliği) hastayı koledokolitiyazis açısından 'orta risk' grubuna sokar. Bu hastalarda kolesistektomi öncesi koledokun MRCP veya EUS ile değerlendirilmesi, negatif sonuçlanması durumunda hastanın gereksiz bir ERCP işleminden korunmasını sağlar.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik ve laboratuvar verilerine göre koledokolitiyazis risk sınıflaması yapılır.

Hasta 'orta risk' (intermediate risk) grubunda yer almaktadır.

Koledok çapının

6 mm

üzerinde olması ve ALP/Bilirubin değerlerindeki hafif yükseklik orta risk kriterleridir.

Orta risk grubundaki hastalar için invaziv olmayan doğrulama yöntemi seçilir.

Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) veya Endoskopik Ultrasonografi (EUS) planlanır.

Bu yöntemler invaziv olan ERCP'ye bağlı komplikasyon (pankreatit, kanama) riskini önlerken yüksek tanısal doğruluk sağlar.

Anahtar Kavram

Koledokolitiyazis şüphesinde risk sınıflaması ve tanısal algoritma (ASGE/ESGE Kılavuzları).

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru