Examkin

Soru

Zorluk: ZorSafra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

7272 yaşında erkek hasta, aort kapak replasmanı sonrası 1010. günde yoğun bakım ünitesinde takip edilirken; ateş (39,2∘C39,2^\circ C), sağ üst kadranda hassasiyet ve yeni gelişen hipotansiyon (85/5085/50 mmHg) nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit 22.400/mm322.400/mm^3, total bilirubin 1,41,4 mg/dL, ALP 140140 U/L ve amilaz 6565 U/L olarak bulunuyor. Abdominal ultrasonografide (USG) safra kesesi duvarı 66 mm (kalınlaşmış), kese çevresinde serbest sıvı ve sonografik Murphy işareti pozitifliği mevcut olup lümende taş veya çamur izlenmiyor. Hasta yüksek doz vazopresör desteği altında olup genel durumu TG18 (Tokyo Guidelines 2018) kriterlerine göre "Grade III (Ağır)" akut kolesistit ile uyumludur. Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Acil laparoskopik kolesistektomi uygulanması
  2. Perkütan kolesistostomi drenajı ve intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapiCevap
  3. C
    Biliyer ağacı değerlendirmek için acil endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)
  4. D
    Kolesistokinin (CCK) eşliğinde HIDA sintigrafisi çekilmesi
  5. E
    Primer sklerozan kolanjiti dışlamak için karaciğer biyopsisi yapılması

Cevap

Perkütan kolesistostomi drenajı ve intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanması bu hasta için en uygun yaklaşımdır.
Bu hastada postoperatif dönemde gelişen ateş, sağ üst kadran hassasiyeti ve USG'de taşsız kolesistit bulguları 'Akut Akalkülöz Kolesistit' tanısını koydurur. Tokyo Guidelines 2018 (TG18) kriterlerine göre, kardiyovasküler disfonksiyon (vazopresör ihtiyacı) varlığı tabloyu 'Grade III (Ağır)' olarak sınıflandırır. Bu evredeki ve cerrahi riski yüksek olan hastalarda, kolesistektomi öncesinde safra kesesinin perkütan drenajı (kolesistostomi) ve antibiyoterapi ile hastanın stabilize edilmesi önerilen ilk basamak tedavidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik senaryonun analizi
Büyük cerrahi sonrası yoğun bakımda yatan hastada ateş, RUQ ağrısı ve lökositoz mevcut.
Bu tablo genellikle kritik hastalarda görülen akut akalkülöz kolesistiti düşündürür.
2
Görüntüleme bulgularının değerlendirilmesi
USG'de taş saptanmaması ancak duvar kalınlaşması ve sıvı izlenmesi, tanıyı kesinleştirir.
Akalkülöz kolesistit, safra stazı ve iskemi sonucu taş olmaksızın gelişen bir inflamasyondur.
3
Şiddet evrelemesi (TG18 kriterleri)
Hipotansiyon ve vazopresör ihtiyacı organ yetmezliğine (Grade III) işaret eder.
Tedavi seçimi hastanın genel durumu ve hastalığın şiddetine göre belirlenir.
4
Yönetim stratejisinin belirlenmesi
Septik şoktaki Grade III hastada acil kolesistektomi yüksek mortaliteye sahiptir.
TG18 kılavuzuna göre, Grade III kolesistitte ilk adım acil safra kesesi drenajı (perkütan kolesistostomi) ve tıbbi stabilizasyondir.

Anahtar Kavram

Akut akalkülöz kolesistit tanısı ve Tokyo Guidelines 2018'e göre Grade III (ağır) vakaların yönetimi.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru