4 yıldır hemodiyaliz programında olan 52 yaşındaki erkek hasta, rutin aylık kontrolleri sırasında değerlendiriliyor. Hastanın aktif bir şikayeti bulunmamaktadır. Kullandığı ilaçlar arasında kalsiyum asetat (3x1) ve kalsitriol (0.25 mcg/gün) mevcuttur. Fizik muayenede patolojik bir bulgu saptanmıyor.
Laboratuvar sonuçları aşağıdaki gibidir:
| Parametre | Sonuç | Normal Referans |
|---|---|---|
| Kalsiyum | 10.4 mg/dL | 8.5 - 10.5 mg/dL |
| Fosfor | 3.8 mg/dL | 2.5 - 4.5 mg/dL |
| Parathormon (PTH) | 45 pg/mL | 15 - 65 pg/mL |
| Alkalen Fosfataz (ALP) | 35 U/L | 40 - 130 U/L |
| Albümin | 4.1 g/dL | 3.5 - 5.5 g/dL |
Bu hasta için en olası renal osteodistrofi tanısı ve yapılması gereken en uygun tedavi değişikliği aşağıdakilerden hangisidir?
- AOsteitis fibroza kistika - Kalsimimetik tedavi eklenmelidir
- Adinamik kemik hastalığı - Kalsitriol tedavisi kesilmelidirCevap
- COsteomalazi - D vitamini dozu artırılmalıdır
- DSekonder hiperparatiroidi - Paratiroidektomi planlanmalıdır
- EMiks üremik osteodistrofi - Fosfor bağlayıcı doz artırılmalıdır
Cevap
Adinamik kemik hastalığı tanısı konulmalı ve kemik döngüsünü baskılayan kalsitriol tedavisi kesilmelidir.
Kronik böbrek hastalığı evre 5D (diyaliz) hastalarında kemik metobolizması hedefleri sağlıklı bireylerden farklıdır. KDIGO kılavuzlarına göre diyaliz hastalarında PTH düzeyinin normal referans aralığının 2 ila 9 katı (yaklaşık 150-600 pg/mL) olması istenir. Bu hastada PTH 45 pg/mL olup ciddi şekilde baskılanmıştır. Düşük PTH, düşük Alkalen Fosfataz (ALP) ve normal/yüksek kalsiyum düzeyi, düşük döngülü kemik hastalığı olan Adinamik Kemik Hastalığı için tipiktir. Bu durum genellikle aşırı kalsiyum yükü veya gereğinden fazla D vitamini (kalsitriol) kullanımı sonucu gelişir. Tedavide PTH üzerindeki baskıyı kaldırmak için kalsitriol kesilmeli ve kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar azaltılmalı veya kalsiyum içermeyenlere geçilmelidir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Diyaliz hastalarında PTH hedef aralığı normal popülasyondan yüksektir (2-9 kat). Düşük PTH, hiperkalsemi ve düşük ALP varlığı 'Adinamik Kemik Hastalığı'nı işaret eder.