Examkin

Soru

Zorluk: OrtaÖzofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

4848 yaşındaki erkek hasta, aşırı alkol alımını takiben geçirdiği şiddetli kusma atakları sonrası aniden başlayan keskin retrosternal ağrı ve nefes darlığı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde taşikardi (110/dk110/dk), takipne (24/dk24/dk) ve boyun bölgesinde palpasyonla krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ve pnömomediastinum izlenen ve Mackler triadı ile uyumlu klinik tablo sergileyen bu hastada, tanıyı kesinleştirmek için izlenmesi gereken en uygun radyolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. İlk basamakta suda çözünen iyotlu kontrast madde kullanılmalı, perforasyon saptanamazsa baryumlu grafi ile tetkik tekrarlanmalıdır.Cevap
  2. B
    Tanısal duyarlılığı en yüksek yöntem olduğu için doğrudan baryum sülfat kullanılarak özofagografi çekilmelidir.
  3. C
    Hava insüflasyonunun perforasyonu genişletme riski nedeniyle kontrastlı grafilerden kaçınılmalı, sadece kontrastsız toraks BT çekilmelidir.
  4. D
    Kesin tanı ve perforasyonun tam lokalizasyonunu belirlemek için acil fleksibl üst gastrointestinal sistem endoskopisi planlanmalıdır.
  5. E
    Şiddetli göğüs ağrısı ve kusma nedeniyle öncelikle akut pankreatit düşünülmeli, serum amilaz düzeyi ve abdominal ultrasonografi ile değerlendirme yapılmalıdır.

Cevap

Özofagus perforasyonu şüphesinde radyolojik tanı süreci, önce suda çözünen iyotlu kontrast maddelerin (Gastrografin) kullanılması, eğer bu tetkik negatif çıkarsa daha hassas olan baryumlu grafiklerin çekilmesi şeklinde olmalıdır.
Doğru yaklaşım, önce güvenli olan suda çözünen kontrast maddelerin kullanılmasıdır. Gastrografin'in duyarlılığı yaklaşık %70\%70 civarındadır. Eğer bu yöntemle perforasyon gösterilemezse, duyarlılığı %90\%90'ın üzerinde olan ancak mediastinit riski taşıyan baryumlu grafilere geçilmesi standart protokol olarak kabul edilir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik şüphenin Mackler triadı (kusma, göğüs ağrısı, cilt altı amfizem) ile doğrulanması.
Boerhaave sendromu (spontan perforasyon) ön tanısı konur.
Klinik tabloyu doğru tanımlamak tetkik önceliğini belirler.
2
Suda çözünen kontrast madde (iyotlu ajanlar) ile özofagografi çekilmesi.
Perforasyon saptanırsa tanı kesinleşir; saptanamazsa duyarlılık kısıtlılığı akılda tutulur.
Suda çözünen maddeler mediastende kimyasal irritasyona veya granülom oluşumuna yol açmaz.
3
İlk tetkik negatifse baryum sülfat ile tetkikin tekrarlanması.
Küçük perforasyonların daha yüksek duyarlılıkla saptanması sağlanır.
Baryumun mukozaya yapışma özelliği daha iyidir ve sızıntıları daha net gösterir.

Anahtar Kavram

Özofagus perforasyonu tanısında kontrastlı özofagogram 'altın standart' kabul edilir. Algoritma; güvenli ancak az duyarlı olan Gastrografin'den, riskli ancak çok duyarlı olan Baryum'a doğru ilerler.

Daha Fazla Pratik

Perforasyon yönetiminde sürenin (<24<24 saat vs >24>24 saat) cerrahi strateji üzerindeki etkisini (primer onarım vs diversiyon) inceleyebilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Özofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

Bu konudan daha fazla soru