65 yaşında erkek hasta, pilor stenozuna yol açan mide kanseri nedeniyle yapılan subtotal g… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$65$ yaşında erkek hasta, pilor stenozuna yol açan mide kanseri nedeniyle yapılan subtotal gastrektomi sonrası postoperatif $10.$ günde gelişen anastomoz kaçağı ve sepsis tablosuyla yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Ciddi malnütrisyonu ( $VKI: 17$ $kg/m^2$ ) olan hastaya santral venöz kateter aracılığıyla $30$ $kcal/kg/gün$ dozunda total parenteral beslenme ( $TPN$ ) başlanmıştır. Takibinde hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde orta dereceli yükselme ( $AST$ , $ALT$ ve alkalen fosfataz) ve hiperglisemi saptanmıştır. İndirekt kalorimetri ile yapılan ölçümde solunum katsayısı ( $RQ$ ) $1.15$ olarak bulunmuştur.

Bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A
Solunum katsayısının ( $RQ$ ) $1.0$ değerinin üzerinde olması, hastanın bazal enerji ihtiyacının tam olarak karşılandığını ve mikst yakıt oksidasyonunun gerçekleştiğini gösteren ideal bir bulgudur.
B
Karaciğer enzimlerindeki yükselmeyi ve yağlı karaciğer gelişimini önlemek için parenteral solüsyonun içeriğindeki karbonhidrat oranı artırılmalı, lipid emülsiyonları tamamen kesilmelidir.
Karbonhidrat yüklenmesine bağlı gelişen hiperinsülinemi lipogenezi uyarır; bu süreçte artan $CO_2$ üretimi, solunum yetmezliği olan hastada ventilatörden ayrılmayı (weaning) zorlaştırabilir.Cevap
D
Hastada gelişen karaciğer disfonksiyonu parenteral beslenmenin mutlak kontrendikasyonudur; bu durumda gastrointestinal sistem fonksiyonel olsa bile enteral beslenmeye geçilmemelidir.
E
Kateter yerleşimi sırasında görülebilecek en ciddi mekanik komplikasyonlardan biri olan hava embolisini önlemek için hastaya işlem sırasında ters Trendelenburg pozisyonu verilmelidir.

Cevap

Karbonhidrat yüklenmesine bağlı gelişen hiperinsülinemi lipogenezi uyarır; bu süreçte artan karbondioksit üretimi solunum iş yükünü artırarak ventilatörden ayrılmayı zorlaştırır.

Parenteral beslemede hastaya ihtiyacından fazla karbonhidrat verildiğinde (aşırı beslenme), vücut bu enerjiyi depolamak için lipogenez yolunu kullanır. Lipogenez sırasında solunum katsayısı (

RQ

)

1.0

değerinin üzerine çıkar. Bu metabolik süreç, normal oksidasyona göre çok daha fazla

CO_2

üretimine neden olur. Özellikle solunum rezervi kısıtlı olan veya ventilatör desteğindeki hastalarda, bu ekstra karbondioksit yükü solunum işini artırarak hastanın ventilatörden ayrılmasını zorlaştırır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik verilerini ve

RQ

değerini analiz et.

RQ = 1.15

olduğu saptandı.

RQ

değerinin

1.0

üzerinde olması, hastanın enerji ihtiyacından fazla kalori aldığını (overfeeding) ve vücudun fazla glukozu yağa dönüştürdüğünü (lipogenez) gösterir.

Aşırı beslenmenin karaciğer üzerindeki etkisini değerlendir.

Karaciğer enzimlerinde yükselme ve steatoz riski.

Yüksek glukoz yükü ve hiperinsülinemi, karaciğerde yağ sentezini artırarak hepatosteatoza ve fonksiyon testlerinde bozulmaya yol açar.

Solunum katsayısı ile solunum iş yükü arasındaki ilişkiyi kur.

Artan

CO_2

üretimi ve solunum yükü.

Lipogenez sırasında üretilen

CO_2

miktarı, yağ veya mikst yakıt oksidasyonuna göre çok daha fazladır. Bu durum hastanın dakika ventilasyon ihtiyacını artırarak weaning sürecini güçleştirir.

Anahtar Kavram

Parenteral Beslenmede Aşırı Beslenme (Overfeeding) ve Solunum Katsayısı (

RQ

) İlişkisi

Daha Fazla Pratik

Parenteral beslenme komplikasyonlarını yönetmek için indirekt kalorimetri ölçümlerinin klinik önemini tekrar ediniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru