Soru

Zorluk: ZorSafra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

7474 yaşında kadın hasta, bilinen safra kesesi taşları öyküsüyle acil servise başvuruyor. Yaklaşık 1212 saat önce ani başlayan şiddetli sağ üst kadran ağrısı, titreme ile yükselen 39.5C39.5^\circ C ateş ve halsizlik şikayetleri mevcut. Fizik muayenesinde skleralar ikterik, konfüzyon tablosu hakim, kan basıncı 88/5488/54 mmHgmmHg ve nabız 118118 atım/dakikaatım/dakika saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz (24.000/mm324.000/mm^3), total bilirubin 5.25.2 mg/dLmg/dL ve alkalen fosfataz (ALPALP) düzeyinde belirgin artış izleniyor. Bu klinik tabloya sahip hastada Tokyo 20182018 (TG18TG18) kılavuzlarına göre en uygun ve öncelikli yönetim yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Kristaloid resüsitasyonu ve geniş spektrumlu antibiyoterapiyi takiben acil (en kısa sürede) biliyer dekompresyon (ERCP veya PTK) uygulanmasıCevap
  2. B
    Sepsis tablosuna yönelik ampirik olarak sadece vankomisin ve metronidazol kombinasyonu ile tedaviye başlanarak klinik yanıtın izlenmesi
  3. C
    Tanının kesinleştirilmesi ve tıkanıklık seviyesinin belirlenmesi için öncelikle HIDA (Hepatobiliyer İminodiasetik Asit) sintigrafisi istenmesi
  4. D
    Enfeksiyon odağını ortadan kaldırmak amacıyla hastanın genel durumu stabilize edilir edilmez acil laparoskopik kolesistektomi planlanması
  5. E
    Safra kesesi ampiyemi şüphesiyle yalnızca perkütan kolesistostomi uygulanarak hastanın yoğun bakım ünitesinde takibe alınması

Cevap

Kristaloid resüsitasyonu ve geniş spektrumlu antibiyoterapiyi takiben acil biliyer dekompresyon uygulanması
Hastada saptanan ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı (Charcot triadı) ile birlikte hipotansiyon ve bilinç değişikliği (Reynolds pentadı) mevcuttur. Tokyo 2018 kılavuzlarına göre bu tablo, kardiyovasküler ve nörolojik sistem yetmezliği bulguları nedeniyle Grade III (Ağır) Akut Kolanjit olarak tanımlanır. Bu durumda en uygun yaklaşım, agresif resüsitasyon ve antibiyoterapi ile eş zamanlı olarak tıkanıklığın giderilmesi amacıyla acil (en kısa sürede) biliyer drenajdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguların değerlendirilmesi
Charcot triadı (Ateş, ağrı, ikter) + Hipotansiyon + Konfüzyon = Reynolds pentadı
Hastanın klinik tablosunu ve ağırlığını belirlemek için.
2
Tokyo 2018 (TG18) kriterlerine göre şiddet derecelendirmesi
Kardiyovasküler (hipotansiyon) ve Nörolojik (konfüzyon) disfonksiyon nedeniyle Grade III (Ağır) Akut Kolanjit
Tedavi stratejisinin aciliyetini belirlemek için.
3
Yönetim planının oluşturulması
Organ desteği, antibiyoterapi ve acil biliyer drenaj (ERCP/PTK)
Biliyer sistemdeki tıkanıklığı gidererek sepsisin kaynağını kurutmak ve mortaliteyi azaltmak için.

Anahtar Kavram

Reynolds pentadı gösteren Grade III akut kolanjit vakalarında en öncelikli tedavi, hastanın stabilizasyonunu takiben acil biliyer drenajdır.

Daha Fazla Pratik

Akut kolanjit ve kolesistit ayrımında laboratuvar bulguları ile Murphy ve Charcot triadlarının kullanımını karşılaştıran vakaları inceleyin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla