Examkin

Soru

Zorluk: OrtaSıvı ve Elektrolit Bozuklukları

Pilor stenozu tanısı ile takip edilen 48 yaşındaki erkek hasta, son 10 gündür devam eden şiddetli bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 112/dk ve deri turgoru azalmış olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde pH: 7.54, HCO 3_3: 36 mEq/L, pCO 2_2: 49 mmHg, Na +^+: 132 mEq/L ve K +^+: 2.8 mEq/L bulunuyor. Bu hastada metabolik alkalozun nedeninin, renal tuz kaybı yapan tübülopatilerden (örneğin Bartter veya Gitelman sendromu) ayırt edilmesinde kullanılabilecek en güvenilir idrar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    İdrar sodyum konsantrasyonunun > 40 mEq/L olması
  2. İdrar klor konsantrasyonunun < 20 mEq/L olmasıCevap
  3. C
    İdrar pH'sının > 7.0 olması
  4. D
    İdrar potasyum konsantrasyonunun < 10 mEq/L olması
  5. E
    İdrar kalsiyum atılımının belirgin artmış olması

Cevap

İdrar klor konsantrasyonunun < 20 mEq/L olması
Metabolik alkaloz ayırıcı tanısında en kritik basamak, tablonun 'klora yanıtlı' (salin-responsive) mı yoksa 'klora dirençli' (salin-resistant) mi olduğunun belirlenmesidir. Pilor stenozu veya kusma gibi gastrointestinal kayıplarda, vücutta mutlak bir hacim ve klor eksikliği vardır. Böbrekler bu duruma yanıt olarak kloru avid bir şekilde geri emer ve idrar klor konsantrasyonu tipik olarak < 20 mEq/L (genellikle < 10 mEq/L) bulunur. Bartter ve Gitelman sendromlarında ise temel patoloji tübüler klor emilim bozukluğu olduğu için, hipovolemiye rağmen idrar kloru paradoksal olarak yüksektir (> 20-40 mEq/L). Bu nedenle, bu iki durumu ayırt etmenin en güvenilir yolu idrar klor düzeyidir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu ve asit-baz bozukluğunu tanımla.
Hasta pilor stenozu nedeniyle kusuyor ve dehidrate (hipovolemik). Laboratuvar sonuçları hipokalemik metabolik alkalozu gösteriyor.
Kusma ile mide asidi (HCl) kaybı metabolik alkaloza, hacim kaybı ise sekonder hiperaldosteronizme ve hipokalemiye yol açar.
2
Metabolik alkalozun ayırıcı tanısında kullanılabilecek mekanizmaları değerlendir.
Metabolik alkalozlar 'klora yanıtlı' (hipovolemik/klor eksikliği olan) ve 'klora dirençli' (normovolemik/mineralokortikoid fazlalığı veya tübüler kayıp) olarak ikiye ayrılır.
Bu ayrım için en güvenilir test idrar klor düzeyidir.
3
İdrar elektrolitlerinin beklenen değişimini analiz et.
Kusma gibi mide dışı kayıplarda böbrek hacmi korumak için Na ve Cl'u geri emer (İdrar Cl < 20 mEq/L). Ancak Bartter/Gitelman gibi tübülopatilerde tübüler geri emilim bozuk olduğu için İdrar Cl yüksektir (> 20 mEq/L).
İdrar Na düzeyi, bikarbonatüri (negatif yüklü bikarbonatın Na'yı beraberinde sürüklemesi) nedeniyle hipovolemiye rağmen yüksek çıkabilir, bu yüzden güvenilir değildir. En güvenilir belirteç idrar klorudur.

Anahtar Kavram

Metabolik alkalozun ayırıcı tanısında, hacim durumunu ve etyolojiyi belirlemek için idrar sodyumu yerine idrar kloru (UCl) kullanılır. UCl < 20 mEq/L ise klora yanıtlı (kusma, diüretik sonrası), UCl > 20 mEq/L ise klora dirençli (Bartter, Gitelman, hiperaldosteronizm) durumlar düşünülür.
Bu soruyu puanla

Konular

Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları

Bu konudan daha fazla soru