Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorİnflamatuar Bağırsak Hastalıkları

34 yaşında erkek hasta, 5 yıldır ülseratif kolit (pankolit) tanısıyla takip edilmektedir. Son 1 yıldır idame tedavisi olarak 8 haftada bir 5 mg/kg5 \text{ mg/kg} infliksimab almaktadır. Son 2 aydır günde 6-7 kez kanlı dışkılama ve sol alt kadran ağrısı şikayeti olan hastanın yapılan kolonoskopisinde yaygın mukozal ödem, vaskülarite kaybı ve multipl ülserler saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde CRP: 42 mg/L42 \text{ mg/L} (Normal: <5), Albümin: 3.2 g/dL3.2 \text{ g/dL} bulunmuştur. Bir sonraki doz öncesi bakılan infliksimab trough (ilaç çukur) düzeyi 7.5 \mug/mL7.5 \text{ \mu g/mL} (hedef: >5 \mug/mL>5 \text{ \mu g/mL}) ve anti-infliksimab antikorları negatif olarak raporlanmıştır.

Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    İnfliksimab dozunu 10 mg/kg10 \text{ mg/kg}'a çıkarmak
  2. B
    İnfliksimab doz aralığını 4 haftaya indirmek
  3. C
    Tedaviye azatioprin veya 6-merkaptopürin eklemek
  4. D
    Farklı bir anti-TNF ajan olan adalimumaba geçmek
  5. Başka bir etki mekanizmasına sahip olan vedolizumaba geçmekCevap

Cevap

Başka bir etki mekanizmasına sahip olan vedolizumaba (veya ustekinumab gibi farklı sınıfa) geçmek en uygun adımdır.
İnflamatuar bağırsak hastalıklarında biyolojik tedavi alan hastalarda ikincil yanıt kaybı geliştiğinde terapötik ilaç izlemi (TDM) kritik öneme sahiptir. Hastanın infliksimab trough düzeyi terapötik eşiğin (>5 \mug/mL>5 \text{ \mu g/mL}) üzerindedir ve anti-ilaç antikorları saptanmamıştır. Bu tablo 'mekanistik başarısızlık' olarak adlandırılır. Bu durumda TNF-alfa dışındaki yolları hedefleyen (integrin blokajı yapan vedolizumab veya interlökin-12/23 blokajı yapan ustekinumab gibi) farklı mekanizmalı bir ajana geçmek en rasyonel yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik durumu ve tedavi yanıtını değerlendir
Hasta infliksimab idamesi altındayken klinik ve endoskopik olarak aktif hastalık (alevlenme) bulgularına sahiptir.
Tedavi altındaki alevlenmelerde ikincil yanıt kaybı (secondary loss of response) araştırılmalıdır.
2
Terapötik ilaç izlemi (TDM) sonuçlarını yorumla
İlaç düzeyi 7.5 \mug/mL7.5 \text{ \mu g/mL} (terapötik) ve antikorlar negatiftir.
İlacın kanda yeterli miktarda bulunması, sorunun ilacın farmakokinetiğinde olmadığını gösterir.
3
Başarısızlık tipini belirle
Mekanistik başarısızlık (Mechanistic failure).
TNF-alfa yolağının blokajı kanda yeterli düzeyde sağlanmasına rağmen hastalık kontrol edilememektedir; bu durum inflamasyonun başka bir yolak üzerinden ilerlediğini düşündürür.
4
Tedavi değişikliğini planla
Anti-TNF sınıfı dışındaki ajanlara (integrin antagonistleri, IL-12/23 inhibitörleri veya JAK inhibitörleri) geçiş yapılmalıdır.
Sınıf içi geçiş (başka bir anti-TNF) genellikle immunojenik başarısızlıkta (yüksek antikor varlığı) tercih edilir.

Anahtar Kavram

İnflamatuar bağırsak hastalıklarında terapötik ilaç izlemi (TDM) ve ikincil yanıt kaybı yönetimi.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru