6 yaşında bir erkek çocuk, son bir yıldır boy uzamasında yavaşlama ve çabuk yorulma şikaye… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$6$ yaşında bir erkek çocuk, son bir yıldır boy uzamasında yavaşlama ve çabuk yorulma şikayetleriyle getirilmiştir. Hastanın fizik muayenesinde boyu $3.$ persentil altındadır ve kan basıncı yaş grubuna göre normal sınırlardadır. Laboratuvar inceleme sonuçları aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç	Normal Aralığı
Serum Kreatinin	$1.8 mg/dL$	$0.4 - 0.7 mg/dL$
Hesaplanan GFH	$35 ml/dk/1.73 m^2$	$>90 ml/dk/1.73 m^2$
Serum Fosfor	$5.9 mg/dL$	$4.5 - 5.5 mg/dL$
Serum Kalsiyum	$8.8 mg/dL$	$8.8 - 10.8 mg/dL$
Serum PTH	$120 pg/mL$	$10 - 65 pg/mL$

Bu hastada kronik böbrek hastalığına bağlı mineral kemik bozukluğu ( $KBY-MBD$ ) yönetiminde yapılması gereken ilk basamak yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Diyette fosfor kısıtlaması yapılmasıCevap
B
Serum kalsiyumunu yükseltmek için yüksek doz intravenöz albümin infüzyonu yapılması
C
Enfeksiyon riskine karşı hemen canlı zayıflatılmış suçiçeği aşısı uygulanması
D
PTH düzeyini baskılamak için hemen yüksek doz aktif D vitamini (kalsitriol) başlanması
E
Fosfor bağlayıcı ajan olarak alüminyum hidroksit içeren şurupların başlanması

Cevap

Diyette fosfor kısıtlaması yapılması

Kronik böbrek yetmezliğinde (Evre

3-5

), böbreklerin fosfor atma kapasitesinin azalması sonucu serum fosforu yükselir. Bu durum, iyonize kalsiyumu düşürerek ve doğrudan kemik direnci oluşturarak sekonder hiperparatiroidizme yol açar.

KBY-MBD

yönetiminde temel ilke, önce serum fosfor düzeyini kontrol altına almaktır ve bunun ilk basamağı diyetteki fosfor miktarının (özellikle işlenmiş gıdalardaki inorganik fosforun) kısıtlanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın kronik böbrek yetmezliği (

KBY

) evresini belirle.

GFH = 35 ml/dk/1.73 m^2

olduğu için hasta Evre

3b

KBY

olarak sınıflandırılır.

Yönetim stratejileri

GFH

düzeyine göre belirlenir.

Mineral ve kemik metabolizması laboratuvar verilerini yorumla.

Hastada hiperfosfatemi (

5.9 mg/dL

) ve sekonder hiperparatiroidizm (

PTH: 120 pg/mL

) mevcuttur.

Böbrek fonksiyonu azaldıkça fosfor atılımı azalır, bu da PTH artışını tetikleyen temel mekanizmadır.

Tedavi önceliğini belirle.

Kılavuzlara göre hiperfosfatemi ve yüksek PTH durumunda ilk adım diyetle fosfor alımını kısıtlamaktır. Eğer diyet yetersiz kalırsa kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcılar eklenir.

Fosfor kontrol altına alınmadan aktif D vitamini verilmesi kalsiyum-fosfor çarpımını tehlikeli düzeylere çıkarabilir.

Anahtar Kavram

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Mineral Kemik Bozukluğu (KBY-MBD) Yönetimi

Alternatif Yöntem

Eğer diyet kısıtlaması ile hedef fosfor düzeylerine ulaşılamasaydı, bir sonraki adım kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat gibi kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıların yemeklerle birlikte başlanması olurdu.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru