Examkin

Soru

Zorluk: ZorGram Pozitif Bakteriyel Enfeksiyonlar

Kronik lenfositik lösemi (KLL) tanısıyla izlenen 7272 yaşında erkek hasta, 22 gündür devam eden yüksek ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede ense sertliği pozitif saptanıyor ve ateş 38.8∘C38.8^{\circ}\text{C} olarak ölçülüyor. Lomber ponksiyon analizinde; hücre sayısı 1200/mm31200/\text{mm}^3 (%90\%90 nötrofil), protein 180 mg/dL180\text{ mg/dL} ve glikoz 35 mg/dL35\text{ mg/dL} bulunuyor. Mikroskobik incelemede nadir Gram pozitif kokobasiller görülüyor. Hastaya ampirik olarak seftriakson ve vankomisin kombine tedavisi başlanıyor; ancak tedavinin 4848. saatinde klinik yanıt alınamıyor ve hastanın bilinci kapanıyor. BOS kültüründe 22∘C22^{\circ}\text{C}'de hareketli, 37∘C37^{\circ}\text{C}'de hareketsiz bakteriler üüyor.

Bu hastada uygulanan antibiyotik tedavisine yanıtsızlığın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Etken bakterinin tüm sefalosporinlere karşı doğal (intrensek) direncinin bulunmasıCevap
  2. B
    Etken bakterinin penisilin bağlayan protein yapısını değiştirerek metisilin direnci kazanması
  3. C
    Etken bakterinin hücre duvarı prekürsörlerini değiştirerek vankomisin direnci geliştirmesi
  4. D
    Etken bakterinin plazmid kaynaklı geniş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretmesi
  5. E
    Etken bakterinin aminoglikozid modifiye edici enzimler salgılaması

Cevap

Etken bakterinin tüm sefalosporinlere karşı doğal (intrensek) direncinin bulunması
Vaka; yaşı (>50>50), zemindeki malignitesi (KLL) ve BOS bulguları ile *Listeria monocytogenes* menenjitini işaret etmektedir. Mikrobiyolojik olarak 22∘C22^{\circ}\text{C}'de hareketli olması *Listeria* için patognomoniktir. *Listeria monocytogenes*, tüm sefalosporin gruplarına karşı intrensek (doğal) dirençlidir. Ayrıca vankomisin de *Listeria* tedavisinde etkisiz kabul edilir. Bu nedenle, standart ampirik menenjit rejimine (Seftriakson + Vankomisin) Ampisilin eklenmemesi, tedavinin başarısız olmasına yol açmıştır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve laboratuvar bulgularını analiz et
İmmün yetmezliği (KLL, yaşlı hasta) olan bir hastada akut bakteriyel menenjit tablosu mevcut. BOS bulguları bakteriyel enfeksiyonu destekliyor.
Hasta profili ve BOS bulguları etken tahmininde kilit rol oynar.
2
Etken mikroorganizmayı tanımla
Gram pozitif kokobasil görünümü ve 22∘C22^{\circ}\text{C}'de (oda ısısı) hareketli olup 37∘C37^{\circ}\text{C}'de hareketsiz olması *Listeria monocytogenes* için tipiktir.
Listeria'nın karakteristik 'takla atar tarzda' hareketi ve ısıya bağlı hareket değişikliği tanısaldır.
3
Uygulanan tedaviyi değerlendir
Hastaya Seftriakson (3. kuşak sefalosporin) + Vankomisin verilmiştir.
Standart ampirik menenjit tedavisidir ancak Listeria kapsayıcılığı sorgulanmalıdır.
4
Tedavi başarısızlığının nedenini belirle
*Listeria monocytogenes* tüm sefalosporinlere doğal (intrensek) olarak dirençlidir. Vankomisin ise Listeria'ya karşı etkisizdir veya çok sınırlı etkiye sahiptir. Bu nedenle hasta etkili tedavi almamıştır.
Listeria tedavisinde ampisilin (veya penisilin G) eklenmesi zorunludur; sefalosporinler kullanılmaz.

Anahtar Kavram

Listeria monocytogenes'in sefalosporinlere doğal direnci ve immün yetmezlikli hastalarda ampirik menenjit tedavisine ampisilin eklenmesi gerekliliği.

İpuçları

1
Hastanın yaşı ve bağışıklık durumu (KLL), standart menenjit etkenlerinin ötesinde bir bakteriyi düşündürmelidir.
2
Bakterinin oda ısısında hareketli olması *Listeria* tanısı koydurucudur.
3
*Listeria* tedavisinde 3. kuşak sefalosporinler (Seftriakson) etkisizdir; tedaviye mutlaka Ampisilin eklenmelidir.

Daha Fazla Pratik

Listeria enfeksiyonlarında ampisilin alerjisi olan hastalarda kullanılabilecek alternatif antibiyotiklerin (TMP-SMX) sorgulandığı bir soru ile devam edilebilir.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gram Pozitif Bakteriyel Enfeksiyonlar

Bu konudan daha fazla soru