Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPuberte ve Bozuklukları

Endokrinoloji polikliniğine getirilen 13 yaşındaki bir kız çocukta son 6 aydır meme gelişimi ve koltuk altı kıllanması gözlemlenmektedir. Kemik yaşı 15 olarak saptanmıştır. Bazal LH düzeyi 0.1 IU/L (prepubertal), GnRH stimülasyon testinde LH piki 2.1 IU/L (prepubertal yanıt). Pelvik ultrasonografide over hacimleri simetrik ve büyümüş (her biri 6 mL), multipl küçük foliküller mevcut; uterus boyutu artmış. Serum östrojen yüksek, DHEA-S yüksek, 17-OH progesteron normal sınırda. Hasta annesi de erken ergenlik geçirmiş. Bu tablonun en olası etiyolojisi ve bu etiyolojide beklenen GnRH stimülasyon testi yanıtı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Ailevi erkken puberte (familyal GNRH pulse amplitüd artışı) — GnRH stimülasyon testinde LH piki pubertal (≥5 IU/L)
  2. B
    Periferik puberte prekoks (granüloza hücreli over tümörü) — GnRH stimülasyon testinde LH piki baskılı (<5 IU/L)
  3. C
    McCune-Albright sendromu — GnRH stimülasyon testinde LH piki baskılı (<5 IU/L)
  4. Ailevi periferik puberte prekoks (FMPP benzeri overyan formun kız eşdeğeri; GNAS1 germline aktivasyon mutasyonu) — GnRH stimülasyon testinde LH piki baskılı (<5 IU/L)Cevap
  5. E
    Adrenal kökenli periferik puberte prekoks (konjenital adrenal hiperplazi — non-klasik form) — GnRH stimülasyon testinde LH piki baskılı (<5 IU/L)

Cevap

Ailevi GNAS1 germline aktivasyon mutasyonuna bağlı periferik puberte prekoks; GnRH stimülasyon testinde LH piki prepubertal düzeyde (<5 IU/L) baskılı kalır.
GNAS1 germline aktivasyon mutasyonu overda özerk östrojen üretimine yol açarak GnRH bağımsız periferik puberte prekoksa neden olur. Bu nedenle GnRH stimülasyon testinde LH yanıtı prepubertal düzeyde (<5 IU/L) kalır. Simetrik multifoliküler overler tümöral patolojiyi dışlar; ailevi geçiş ve fibröz displazi/café-au-lait yokluğu McCune-Albright tanısını ekarte eder. Tüm bulgular ailevi GNAS1 germline mutasyonu ile açıklanır.

Adım Adım Çözüm

1
GnRH stimülasyon testi sonucunu değerlendir
LH piki 2.1 IU/L → prepubertal yanıt (pubertal yanıt ≥5 IU/L kabul edilir)
Santral puberte prekoksta hipotalamus-hipofiz aksı aktive olduğundan GnRH testinde LH yanıtı pubertal düzeye çıkar. Bu vakada yanıt prepubertal kaldığından santral mekanizma dışlanır; periferal kaynaklı östrojen fazlalığı düşünülür.
2
Periferik puberte prekoks etiyolojilerini sınıflandır
Over kaynaklı (foliküler kist, granüloza hücreli tümör, GNAS aktivasyonu), adrenal kaynaklı (KAH), egzojen östrojen maruziyeti
Simetrik multifoliküler overler ve yüksek östrojen, over özerk aktivitesine işaret eder. Tümör için tek taraflı solid kitle gerekirdi. KAH için 17-OH progesteron belirgin yüksek olurdu.
3
Ailevi geçişi değerlendir ve McCune-Albright ile GNAS germline mutasyonu arasında ayrım yap
Annede de erken ergenlik öyküsü → otozomal dominant geçişi düşündürür; McCune-Albright sporadik somatik mutasyondur, ailevi geçiş göstermez
GNAS1 germline aktivasyon mutasyonu ailevi formda periferik puberte prekoksa neden olabilir. McCune-Albright'ta café-au-lait lekeleri ve fibröz displazi olurdu; anamnezde bunlar yok.
4
Tüm bulgular üzerinden en uygun tanıyı belirle
Ailevi GNAS1 germline aktivasyon mutasyonu (periferik puberte prekoks) — GnRH testi LH baskılı
Tüm bulgular (prepubertal GnRH yanıtı, simetrik multifoliküler overler, yüksek östrojen, DHEA-S yüksekliği, ailevi geçiş, fibröz displazi/café-au-lait yokluğu) bu tanıyla bütünüyle uyumludur.

Anahtar Kavram

Periferik puberte prekoksta GnRH stimülasyon testi LH yanıtı prepubertal kalır; ailevi ve McCune-Albright formlarının ayrımında aile öyküsü ve ek klinik bulgular belirleyicidir.
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Puberte ve Bozuklukları

Bu konudan daha fazla soru