66 yaşında erkek hasta, ani başlayan ve sırtına yayılan, "yırtılma" tarzında tariflediği çok şiddetli göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli kontrolsüz hipertansiyon ve Evre 3 kronik böbrek yetmezliği öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı mmHg, nabız /dakika saptanıyor. Yapılan kontrastlı toraks BT incelemesinde çıkan aortadan başlayan Stanford Tip A aort diseksiyonu izleniyor. Bu hastanın hemodinamik stabilizasyonunda uygulanacak ilk basamak tedavi ve hedeflenen parametreler ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
- Refleks taşikardiyi önlemek ve aort duvarındaki makaslama stresini (dP/dt) düşürmek amacıyla önce intravenöz esmolol ile kalp hızı < /dakika hedeflenmeli, ardından sistolik kan basıncı < mmHg olacak şekilde vazodilatör tedavi eklenmelidir.Cevap
- BSistolik kan basıncını hızla düşürmek için sodyum nitroprusid infüzyonu tek başına en iyi seçenektir; ancak hastada kronik böbrek yetmezliği olduğu için tiyosiyanat toksisitesi açısından dikkatli olunmalıdır.
- CKan basıncı hedefi, serebral perfüzyonu korumak amacıyla ilk saat içinde mevcut değerin en fazla %'i kadar düşürülmeli ve mmHg seviyesine çekilmelidir.
- Dİntravenöz hidralazin, arteryel dilatör etkisi nedeniyle aort diseksiyonunda kan basıncı kontrolü için güvenilir bir ilk basamak ajandır.
- EHastada kronik böbrek yetmezliği olduğu için intravenöz ilaçlar yerine agresif oral loop diüretikleri ile volüm yükü azaltılarak kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.
Cevap
Aort diseksiyonu olan hastada ilk basamakta beta-bloker (örneğin esmolol) ile kalp hızını < 60/dakika ve dP/dt'yi düşürmek, ardından sistolik kan basıncını < 120 mmHg'ye indirmek doğrudur.
Aort diseksiyonu yönetiminde temel amaç, aort duvarına binen yükü (shear stress) azaltmaktır. Bu yük, sol ventrikül ejeksiyon hızı (dP/dt) ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle, önce intravenöz beta-blokerler (esmolol, labetalol) başlanarak kalp hızı ve kontraktilite düşürülmelidir. Kalp hızı kontrol altına alındıktan sonra, kan basıncı hala hedeflenen mmHg seviyesinin üzerindeyse vazodilatörler (nitroprusid vb.) eklenmelidir.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Aort Diseksiyonunda Agresif Kan Basıncı ve Kalp Hızı Kontrolü
Daha Fazla Pratik
Hipertansif acillerde (ensefalopati, inme, diseksiyon) farklılaşan kan basıncı düşürme hızlarını ve hedef değerlerini gösteren bir karşılaştırma tablosunu inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 0s