60 yaşında erkek hasta, 5 yıldır kronik stabil anjina pektoris ve 10 yıldır Tip 2 Diabetes… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$60$ yaşında erkek hasta, $5$ yıldır kronik stabil anjina pektoris ve $10$ yıldır Tip $2$ Diabetes Mellitus tanılarıyla takip edilmektedir. Hasta, göğüs ağrısını önlemek amacıyla uzun etkili bir nitrat preparatı kullanmaktadır. Ancak son zamanlarda ilacın etkisinin azaldığını ifade etmektedir. Fizik muayenesinde kan basıncı $140/85$ $mmHg$ , nabız $78/dakika$ ve $HbA1c$ düzeyi $\%7.8$ olarak saptanmıştır. Hastanın tedavisine, hemodinamik parametreleri (kalp hızı ve kan basıncı) değiştirmeden semptom kontrolü sağlayabilecek ve metabolik profiline olumlu katkı sunabilecek bir ajan eklenmesi planlanmaktadır.

Bu vaka ve antianginal ilaçların özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A
Nitratlara karşı gelişen farmakolojik toleransı önlemek için gün içinde en az $8-10$ saatlik nitratsız bir dönem bırakılması önerilir.
B
Nitrogliserine karşı gelişen gerçek (vasküler) toleransta, ilacın aktifleşmesini sağlayan mitokondriyal aldehit dehidrogenaz ( $ALDH2$ ) enziminin inaktivasyonu rol oynar.
C
Patlayıcı madde fabrikası çalışanlarında görülen 'Pazartesi hastalığı', hafta sonu maruziyetin kesilmesiyle toleransın ortadan kalkması ve Pazartesi günü ani vazodilatasyon oluşmasıdır.
D
Tedaviye eklenmesi planlanan ranolazin, geç sodyum akımlarını ( $I_{Na,late}$ ) inhibe ederek diyastolik duvar gerilimini azaltır ve $HbA1c$ düzeyinde düşüş sağlayabilir.
Ranolazin, miyokardın kontraktilitesini ve kalp hızını belirgin şekilde azaltarak oksijen tüketimini düşüren güçlü bir negatif inotropik ajandır.Cevap

Cevap

Ranolazin, miyokardın kontraktilitesini ve kalp hızını belirgin şekilde azaltan bir ajan değildir; aksine kalp hızı ve kan basıncı üzerinde etkisi olmayan (hemodinamik nötr) bir antianginaldir.

Ranolazin'in en önemli ayırt edici özelliği 'hemodinamik nötr' olmasıdır. Miyokardın oksijen tüketimini kalp hızını veya kontraktiliteyi (inotropi) azaltarak değil, ventrikülün diyastolik gevşemesini iyileştirerek ve duvar gerilimini düşürerek optimize eder. Bu nedenle 'negatif inotropik veya kronotropik ajan' ifadesi yanlıştır.

Adım Adım Çözüm

Vakanın klinik özelliklerini analiz et.

Hasta stabil anjina ve diyabet hastasıdır, nitrat toleransı gelişmiştir ve hemodinamik etkisi olmayan bir ilaç (ranolazin) adayıdır.

Hastanın hem tolerans yönetimine hem de diyabetik profiline uygun bir ek tedaviye ihtiyacı vardır.

Nitrat toleransı ve 'Pazartesi hastalığı' mekanizmalarını değerlendir.

Tolerans ALDH2 inaktivasyonu ve sülfhidril grubu tükenmesiyle ilişkilidir; önlemek için nitratsız dönem (ara) verilmelidir.

Organik nitratların sürekli kullanımı enzimatik yolakların yorulmasına ve reaktif oksijen türlerinin artmasına neden olur.

Ranolazin'in farmakodinamik özelliklerini incele.

Ranolazin geç sodyum akımlarını (

I_{Na,late}

) inhibe eder. Kalp hızı ve kan basıncını değiştirmez.

Ranolazin klasik antianginal ilaçlardan farklı olarak oksijen sunumunu/tüketimini geleneksel hemodinamik parametreler üzerinden değil, diyastolik fonksiyonu düzelterek etkiler.

Anahtar Kavram

Antianginal ilaçların hemodinamik profilleri ve nitrat toleransı mekanizmaları.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru