Examkin

Soru

Zorluk: OrtaKalp Yetersizliği ve Tedavisi

Geniş ventriküler septal defekt (VSD) nedeniyle kalp yetersizliği tanısıyla izlenen ve tedavisi için digoksin ile furosemid kullanan 55 aylık bir erkek bebek, son üç gündür artan kusma, emmeme ve aşırı uyku hali şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kalp tepe atımı 7676/dk (yaşına göre bradikardik) olarak saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) PR mesafesinde uzama ve ST segmentinde "kaşık tarzında" çökme izleniyor.

Bu hastada mevcut klinik tablonun ortaya çıkmasını kolaylaştıran en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Furosemid kullanımına sekonder gelişen hipokaleminin, digoksinin Na+/K+Na^+/K^+ ATPaz pompasına bağlanmasını artırmasıCevap
  2. B
    Digoksinin miyokardiyal Ca2+Ca^{2+} kanallarını doğrudan aktive ederek hücre içi kalsiyum yükünü artırması
  3. C
    Furosemidin tübüllerden kalsiyum geri emilimini artırarak hiperkalsemiye zemin hazırlaması
  4. D
    Kusmaya bağlı gelişen hipokloremik metabolik alkalozun digoksinin kan-beyin bariyeri geçişini hızlandırması
  5. E
    Hastalık progresyonuyla sağdan sola şantın başlaması ve miyokardiyal hipoksinin gelişmesi

Cevap

Doğru cevap, furosemide sekonder gelişen hipokaleminin digoksinin pompaya bağlanmasını artırmasıdır.
Hastada kusma, letarji, belirgin bradikardi ve EKG'de tipik "kaşık şeklinde" ST çökmesi bulguları akut digoksin zehirlenmesini göstermektedir. Kalp yetersizliği olan çocuklarda digoksin ile birlikte sıklıkla reçete edilen furosemid, böbreklerden potasyum atılımını artırarak hipokalemiye yol açar. Digoksin ve potasyum, miyokard hücresindeki Na+/K+Na^+/K^+ ATPaz pompasında aynı reseptör bölgesi için yarışmalı olarak antagonistik bir ilişki içindedir. Furosemide sekonder gelişen hipokalemi durumunda, potasyumun yarışmacı etkisi azalır; digoksin enzime çok daha yüksek afiniteyle bağlanır ve hastanın serum digoksin dozu terapötik aralıkta olsa bile ciddi zehirlenme bulguları ortaya çıkar.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik semptomlarını ve EKG bulgularını analiz etme
Kusma, emmeme, bradikardi (7676/dk) ve EKG'de 'kaşık tarzı' ST çökmesi digoksin zehirlenmesi için oldukça spesifik bulgulardır.
Mevcut akut tablonun (digoksin toksisitesi) doğru tanınması problemin çözümündeki ilk ve en kritik adımdır.
2
Kullanılan diğer ilacın (furosemid) metabolik yan etkilerini değerlendirme
Furosemid, Henle kulbunda etki gösteren güçlü bir kıvrım diüretiğidir ve idrarla K+K^+ atılımını belirgin şekilde artırarak hipokalemiye neden olur.
Zehirlenme tablosunu tetikleyen zemin hazırlayıcı faktörün belirlenmesi gerekir.
3
Hipokaleminin digoksinin hücresel mekanizması üzerindeki etkisini saptama
Digoksin ve K+K^+ iyonu, kardiyomiyosit zarındaki Na+/K+Na^+/K^+ ATPaz pompasında ekstraselüler yüzeydeki aynı bölgeye bağlanmak için yarışır. Hipokalemide K+K^+'un yarışmacı inhibisyonu ortadan kalkar ve digoksinin pompaya bağlanması artarak zehirlenme gelişir.
İlaç-elektrolit etkileşiminin patofizyolojik mekanizmasının kesinleştirilmesi işlemi tamamlanır.

Anahtar Kavram

Kalp yetersizliği tedavisinde kullanılan digoksinin zehirlenme bulguları ve furosemid kullanımına bağlı gelişen hipokaleminin bu toksisiteyi hücresel düzeyde tetikleyici etkisi.

İpuçları

1
Hastanın semptomları (kusma, bradikardi) ve EKG'deki 'kaşık tarzı' ST çökmesi, kalp yetersizliği tedavisinde kullanılan spesifik bir ilacın zehirlenmesine işaret etmektedir.
2
Bu hastanın tedavisindeki kıvrım diüretiğinin (furosemid) neden olduğu spesifik elektrolit eksikliği, zehirlenme tablosunun gelişimini tetiklemiştir.
3
Digoksin ile kanda azalan hangi elektrolit, hücre zarındaki Na+/K+Na^+/K^+ pompasına bağlanmak için birbiriyle yarış halindedir?

Daha Fazla Pratik

Digoksin zehirlenmesinde görülen diğer EKG bulgularını (ventriküler ekstrasistoller, ritim blokları) ve Digoksin spesifik Fab fragmanı (antidot) verilme endikasyonlarını gözden geçiriniz.

Alternatif Yöntem

Elektrokardiyografi (EKG) bilgisi üzerinden düşünerek, uzun PR ve ST çökmesinin direkt digoksin etkisini/toksisitesini yansıttığını hatırlayıp şıklarda sadece bu ilacın farmakodinamiğini artıran seçeneği arayarak da sonuca ulaşabilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 15s
Bu soruyu puanla

Konular

Kalp Yetersizliği ve Tedavisi

Bu konudan daha fazla soru