Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

3232 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenede pelviste instabilite saptanan ve 'açık kitap' (open-book) tarzı fraktür şüphesiyle pelvik kuşak uygulanan hastanın ilk değerlendirmesinde; kan basıncı 70/4070/40 mmHg, nabız 142/dk142/dk, solunum sayısı 30/dk30/dk olarak ölçülüyor. FAST (Odaklanmış Travma Sonografisi) incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Batın açıldığında yaklaşık 22 litre hemoperitonyum boşaltılıyor ve grade IV karaciğer laserasyonu paketlenerek kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal eksplorasyonda; supramezokolik bölgede genişlemeyen zon 11 hematom, sol parakolik bölgede hızlı genişleyen zon 22 hematom ve pelvik bölgede batın içine rüptüre olmamış, pelvik kuşakla stabilize edilmiş büyük bir zon 33 hematom saptanıyor.

Bu hastada retroperitoneal hematomların cerrahi yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sadece zon 1 hematomun eksplore edilmesi
  2. Zon 1 ve zon 2 hematomların eksplore edilmesi; zon 3 hematomun ise eksplore edilmemesiCevap
  3. C
    Tüm zonlardaki (1, 2 ve 3) hematomların eksplore edilerek vasküler yapıların kontrol edilmesi
  4. D
    Sadece genişleyen zon 2 hematomun eksplore edilmesi; zon 1 ve zon 3 hematomların tamponad etkisinin korunması
  5. E
    Hiçbir retroperitoneal hematomun eksplore edilmemesi; hastanın vakit kaybetmeden anjiyografi ünitesine transfer edilmesi

Cevap

Zon 1 ve zon 2 hematomların eksplore edilmesi, zon 3 hematomun ise eksplore edilmeden bırakılması en uygun yaklaşımdır.
Doğru yaklaşım, künt travmada zonlara özgü yönetim kurallarının sentezlenmesini gerektirir. Zon 1 (supramezokolik/santral) hematomlar künt travmada majör vasküler yaralanma riski nedeniyle mutlaka açılır. Zon 2 (parakolik/lateral) hematomlar bu vakada olduğu gibi genişliyorlarsa eksplore edilir. Zon 3 (pelvik) hematomlar ise cerrahi olarak açıldığında pelvik venöz pleksus kanamasının tamponadını bozarak eksanguinasyona (kan kaybından ölüme) neden olabileceği için eksplore edilmez.

Adım Adım Çözüm

1
Künt travma mekanizmasında zon 1 hematom kuralını uygula.
Zon 1 (santral-midline) hematomlar, künt travmada genişlemese bile aort, vena kava veya pankreatikoduodenal yaralanma riski nedeniyle eksplore edilmelidir.
Vasküler yaralanmaların gözden kaçması fatal sonuçlar doğurabilir.
2
Zon 2 (lateral/pararenal) hematom kuralını uygula.
Zon 2 hematomlar künt travmada sadece genişliyorlarsa veya pulse ediyorlarsa eksplore edilirler. Vakada genişlediği belirtilmiştir.
Sabit ve genişlemeyen zon 2 hematomlarda konservatif kalmak renal fonksiyonu koruyabilir, ancak genişleme aktif vasküler yaralanmayı gösterir.
3
Zon 3 (pelvik) hematom kuralını uygula.
Zon 3 hematomlar künt travmada asla (genişlese dahi) cerrahi olarak açılmamalıdır. Tamponadın bozulması venöz pleksus kanamasını durdurulamaz hale getirir.
Bu bölgedeki kanamalar cerrahi olarak kontrolü en zor olanlardır; pelvik kuşak ve anjiyografi/embolizasyon tercih edilir.

Anahtar Kavram

Retroperitoneal Hematomlarda Cerrahi Eksplorasyon Endikasyonları

Daha Fazla Pratik

Pelvis kırıklarında mortalitenin en sık nedeni olan vasküler yaralanmaların arteryel ve venöz ayrımını tekrar gözden geçirin.

Alternatif Yöntem

Pelvik instabilitesi devam eden hastalarda 'Preperitoneal Pelvik Paketleme' (PPP), zon 3 eksplorasyonu yerine tercih edilen çok daha güvenli bir cerrahi tekniktir.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Pelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

Bu konudan daha fazla soru