51 yaşında kadın hasta, son 6 aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve erken doyma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus büyük kurvatur yerleşimli, üzerinde mukoza bütünlüğü korunmuş, lümene doğru uzanan yaklaşık çapında submukozal bir kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli (spindle cell) tümör izleniyor. İmmünohistokimyasal incelemede; CD117 (c-kit) ve DOG1 pozitif; S100 ve Desmin negatif olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
- Tümör psödokapsülü zedelenmeden, negatif cerrahi sınır sağlanarak yapılan kama (wedge) rezeksiyonCevap
- BEn az cerrahi sınır ve rutin D2 lenf nodu diseksiyonu eşliğinde subtotal gastrektomi
- CSadece mukoza ve submukozayı içeren endoskopik submukozal diseksiyon (ESD)
- DProksimal ve distalde en az sağlam sınır içerecek şekilde total gastrektomi
- ETümörün malign potansiyeli nedeniyle cerrahi öncesi 6 ay süreyle neoadjuvan imatinib tedavisi
Cevap
Negatif cerrahi sınır sağlanarak yapılan kama (wedge) rezeksiyon en uygun yaklaşımdır.
Vakada tanımlanan submukozal kitle ve immünohistokimyasal profil (CD117+, DOG1+) tipik bir GIST tablosudur. GIST'lerde tümörün biyolojik davranışı gereği geniş rezeksiyon sınırlarına veya rutin lenf nodu diseksiyonuna ihtiyaç duyulmaz. R0 rezeksiyon (negatif sınır) sağlayan kama (wedge) rezeksiyon standart cerrahi yaklaşımdır. Ayrıca operasyon sırasında tümör rüptürü (psödokapsül hasarı) intraperitonyal yayılıma neden olabileceği için bundan titizlikle kaçınılmalıdır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
GIST cerrahisinde temel kural; tümör rüptüründen kaçınarak (psödokapsülü koruyarak) R0 rezeksiyon yapmaktır. Lenfadenektomi endikasyonu yoktur.