Examkin

Soru

Zorluk: ZorHipertansiyon

6262 yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli sigara kullanımı, koroner arter hastalığı ve alt ekstremite kladikasyosu öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı 175/100175/100 mmHg ölçülüyor ve her iki renal arter trasesinde sistolik üfürüm saptanıyor. Hastanın bazal serum kreatinin düzeyi 1.31.3 mg/dL iken, tedaviye **Lisinopril 2020 mg/gün** eklenmesinden iki hafta sonra yapılan kontrolde kreatinin düzeyinin 2.22.2 mg/dL, potasyumun ise 5.45.4 mEq/L olduğu görülüyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Lisinopril kesilmeli, tedaviye kalsiyum kanal blokeri ile devam edilmelidir.Cevap
  2. B
    Kreatinin artışı beklenen bir durumdur; Lisinopril dozuna aynı şekilde devam edilmelidir.
  3. C
    ACE inhibitörü kesilmeli, renal koruyucu etkileri nedeniyle bir anjiyotensin reseptör blokeri başlanmalıdır.
  4. D
    Kreatinin artışı %100'den az olduğu için tedavi değiştirilmemeli, yakın takip yapılmalıdır.
  5. E
    Tedaviye spironolakton eklenerek hem kan basıncı kontrolü sağlanmalı hem de renal fibrozis önlenmelidir.

Cevap

Lisinopril kesilmeli ve tedaviye güvenli bir alternatif olan kalsiyum kanal blokeri ile devam edilmelidir.
Bilateral renal arter stenozu olan hastalarda glomerüler filtrasyon basıncı, anjiyotensin II tarafından sağlanan efferent arteriyol vazokonstriksiyonuna bağımlıdır. Bir ACE inhibitörü olan lisinopril kullanıldığında bu konstriksiyon ortadan kalkar ve GFR hızla düşer. Kreatinin düzeyinde bazal değerin %30\%30'undan fazla artış saptanması (bu vaka için %69\%69), ilacın kesilmesi gerektiğini ve altta yatan bir bilateral stenoz veya renal hipoperfüzyon durumu olduğunu gösterir. Kalsiyum kanal blokerleri bu hemodinamik mekanizmadan bağımsız oldukları için bu hastalarda güvenle kullanılabilir.

Adım Adım Çözüm

1
Kreatinin artış oranını hesapla.
Bazal 1.31.3 mg/dL'den 2.22.2 mg/dL'ye çıkış, yaklaşık %69\%69 oranında bir artışa tekabül eder.
ACE inhibitörü veya ARB başlanan hastalarda kreatinin artışının %30\%30 eşiğini geçip geçmediği, renal arter stenozu gibi durumların tespiti için kritiktir.
2
Klinik ipuçlarını değerlendir.
Yaygın ateroskleroz (KAH, PAD, sigara) ve abdominal sistolik üfürüm, bilateral renal arter stenozunu düşündürür.
Bilateral renal arter stenozunda böbrek perfüzyon basıncı düşüktür ve GFR'nin korunması anjiyotensin II aracılı efferent arteriyol konstriksiyonuna bağımlıdır.
3
Tedavi kararını belirle.
ACE inhibitörünü derhal kes ve kalsiyum kanal blokeri gibi renal hemodinamiyi bozmayan bir ajana geç.
ACE inhibitörü efferent vazodilatasyon yaparak bu kritik basıncı düşürür ve bilateral darlık varlığında GFR'nin çökmesine (akut böbrek hasarı) neden olur.

Anahtar Kavram

Bilateral Renal Arter Stenozunda ACE İnhibitörü Kullanımı ve Akut Böbrek Hasarı Yönetimi
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Hipertansiyon

Bu konudan daha fazla soru