Examkin

Soru

Zorluk: OrtaHipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

5858 yaşında erkek hasta, son 66 aydır evde yapılan ölçümlerde kan basıncının 160/100160/100 mmHg civarında seyretmesi şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor ve her iki renal arter lojunda üfürüm duyulmuyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi 1.21.2 mg/dL ve serum potasyum düzeyi 4.24.2 mEq/L olarak bulunuyor. Hastaya antihipertansif tedavi olarak ramipril 55 mg/gün başlanıyor. Tedavinin 1010. gününde yapılan kontrolde kan basıncı 132/82132/82 mmHg, serum kreatinin düzeyi 1.51.5 mg/dL ve serum potasyum düzeyi 4.54.5 mEq/L saptanıyor. Bu aşamada en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Ramipril tedavisine mevcut dozda devam edilir.Cevap
  2. B
    Serum kreatinin düzeyindeki artış nedeniyle ramipril tedavisi sonlandırılmalıdır.
  3. C
    Ramipril dozu yarıya düşürülerek izleme devam edilir.
  4. D
    Renal arter darlığı şüphesiyle acil dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) planlanmalıdır.
  5. E
    Tedaviye potasyum tutucu bir diüretik eklenmelidir.

Cevap

Ramipril tedavisine mevcut dozda devam edilmesi en uygun yaklaşımdır çünkü kreatinin artışı %30'luk kabul edilebilir sınırın altındadır.
ACE inhibitörleri ve ARB'ler, renal eferent arteriyollerde dilatasyon yaparak intraglomerüler filtrasyon basıncını azaltırlar. Bu mekanizma serum kreatinin düzeyinde bazal değere göre %30\%30'a kadar bir artışa yol açabilir. Hastada kreatinin artışı %25\%25 düzeyinde kaldığı ve eşlik eden hiperkalemi olmadığı için tedaviye aynı dozda devam edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Bazal ve tedavi sonrası serum kreatinin düzeylerini karşılaştırarak artış oranını hesaplayınız.
Artış: 1.5−1.2=0.31.5 - 1.2 = 0.3 mg/dL. Oran: (0.3/1.2)×100=%25(0.3 / 1.2) \times 100 = \%25.
ACE inhibitörü veya ARB kullanımında GFR'deki fonksiyonel değişikliği değerlendirmek için yüzde hesaplaması gereklidir.
2
Hesaplanan artış oranını klinik kılavuzlarda belirtilen eşik değer ile kıyaslayınız.
%25<%30\%25 < \%30 olduğu saptanmıştır.
KDIGO ve AHA/ACC kılavuzlarına göre, ACE inhibitörü/ARB başlandıktan sonra kreatininde %30\%30'a kadar olan artışlar stabil kabul edilir.
3
Serum potasyum düzeyini ve kan basıncı kontrolünü değerlendiriniz.
Potasyum (4.54.5 mEq/L) normal sınırlardadır ve kan basıncı kontrol altına alınmıştır.
Hiperkalemi yoksa ve artış %30 altındaysa ilaca devam edilir; bu durum eferent arteriyol dilatasyonuna bağlı beklenen bir etkidir.

Anahtar Kavram

ACE inhibitörü ve ARB kullanımı sırasında, eferent arteriyollerin vazodilatasyonu sonucunda intraglomerüler basınç düşer. Bu durum, serum kreatinin düzeyinde %30\%30'a kadar hafif bir artışa (fizyolojik GFR düşüşü) neden olabilir ve bu artış ilacın kesilmesini gerektirmez.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Hipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru