Hipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

Uzun süredir sigara içen $65$ yaşındaki bir erkek hasta, son üç ayda kan basıncının giderek yükselmesi ve serum kreatinin düzeyinin $1.1$ mg/dL'den $1.7$ mg/dL'ye çıkması üzerine polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki karotis trasesi üzerinde ve femoral arterlerde üfürüm duyuluyor. Renal ultrasonografide sağ böbrek boyutu $11.4$ cm, sol böbrek boyutu ise $8.2$ cm saptanıyor. Böbrek parankim ekoları doğal izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Hipertansiyon tanısıyla izlenen $62$ yaşındaki bir erkek hastada, kan basıncı kontrolünün güçleşmesi üzerine yapılan renal ultrasonografide sağ böbrek boyutu $12$ $cm$, sol böbrek boyutu ise $8,5$ $cm$ saptanmıştır. Bu hastada öncelikle aşağıdaki tanılardan hangisi düşünülmelidir?

$24$ yaşında kadın hasta; halsizlik, son $3$ ayda $6$ kg kilo kaybı, gece terlemesi ve eforla belirginleşen sol kolda ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı sağ kolda $185/110$ mmHg, sol kolda $145/90$ mmHg saptanıyor. Karın oskültasyonunda epigastrik bölgede sistolik bir üfürüm duyuluyor ve her iki femoral nabzın zayıf olduğu fark ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon hızı $92$ mm/saat ve C-reaktif protein ($CRP$) düzeyinde belirgin yükseklik saptanıyor. Renal Doppler ultrasonografide sol böbrek $11.5$ cm, sağ böbrek $8.8$ cm olarak ölçülüyor. Bu hastadaki hipertansiyonun en olası nedeni ve planlanması gereken ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, 6 saat önce ani başlayan sağ yan ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve 1 yıl önce geçirilmiş iskemik inme öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı $165/95$ mmHg, nabız $96$/dk ve düzensiz, ateş $37.2°C$ ölçülüyor. Sağ kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi $1.4$ mg/dL, LDH $1250$ U/L (N: $125-220$), lökosit $9800$/mm³ bulunuyor. Tam idrar analizinde her sahada $15-20$ eritrosit ve eser miktarda protein saptanırken, lökosit ve nitrit negatif bulunuyor. Renal ultrasonografide böbrek boyutları normal olup taş veya hidronefroz izlenmiyor. Bu hastanın tedavisinde en uygun başlangıç yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır Tip $2$ diabetes mellitus ve dirençli hipertansiyon tanısıyla izlenmektedir. Hastanın tıbbi özgeçmişinde $10$ yıl önce sağ böbreğinde renal hücreli karsinom saptanması üzerine nefrektomi yapıldığı öğrenilmiştir. Mevcut antihipertansif tedavisi amlodipin $10$ mg/gün ve klortalidon $25$ mg/gün şeklindedir. Poliklinik başvurusunda kan basıncı $176/102$ mmHg olarak ölçülmüş, fizik muayenesinde sol üst kadranda sistolik üfürüm duyulmuştur. Hastaya tedavi amaçlı ramipril $5$ mg/gün eklenmiştir. On gün sonra yapılan kontrol laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik tablo ve laboratuvar sonuçlarına göre, hastanın yönetimiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$26$ yaşında kadın hasta, baş ağrısı şikayetiyle başvurduğu poliklinikte kan basıncının $170/105$ mmHg olduğu saptanıyor. Özgeçmişinde herhangi bir kronik hastalık veya ilaç kullanım öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde sağ üst kadranda sistolik bir üfürüm duyuluyor. Bu hastada hipertansiyona neden olan en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır kan basıncı kontrolünün bozulması ve halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde yaygın aterosklerotik damar hastalığı ve tip $2$ diyabet öyküsü olan hastaya $3$ hafta önce koroner anjiyografi yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $175/105$ mmHg saptanıyor; her iki alt ekstremitede livedo reticularis ve ayak parmaklarında ağrılı, siyanoze (mavi parmak) lezyonlar dikkati çekiyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $3.9$ mg/dL (bazal: $1.4$ mg/dL) olarak saptanıyor. Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$65$ yaşında erkek hasta, üç farklı grup antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kan basıncının $160/100$ mmHg seyretmesi üzerine polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde batın bölgesinde her iki üst kadranda belirgin sistolik üfürüm saptanıyor. Bu hastada renovasküler hipertansiyon tanısında "altın standart" olarak kabul edilen tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşındaki bir üniversite öğrencisi, yaklaşık $1$ ay önce bir futbol maçında karın bölgesine aldığı künt travma sonrası son haftalarda giderek şiddetlenen baş ağrısı ve çarpıntı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $190/110$ mmHg olarak ölçülüyor; hastanın özgeçmişinde daha önce hipertansiyon öyküsü bulunmadığı ve travma öncesi kontrollerinin normal olduğu öğreniliyor. Batın ultrasonografisinde sol böbreği çepeçevre saran, renal parankimi belirgin şekilde dıştan sıkıştıran $5$ cm kalınlığında organize subkapsüler hematom saptanıyor. Sağ böbrek ise normal boyut ve yapıdadır. Bu hastada görülen hipertansiyonun en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Bilinen periferik arter hastalığı olan $65$ yaşındaki erkek hasta, üç farklı grup antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede epigastrik bölgede sistolik ve diyastolik komponenti olan bir üfürüm duyuluyor. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Bilateral (iki taraflı) renal arter stenozu saptanan bir hastada, aşağıdaki antihipertansif ilaç gruplarından hangisinin kullanımı intraglomerüler basıncı düşürerek akut böbrek hasarı gelişme riskini en fazla artırır?

$72$ yaşında erkek hasta, kararlı (stabil) anjina pektoris nedeniyle yapılan koroner anjiyografi sonrası taburcu ediliyor. İşlemden $4$ gün sonra idrar miktarında azalma ve bacaklarda ağrılı cilt döküntüleri şikayeti ile tekrar başvuruyor. Özgeçmişinde yaygın ateroskleroz ve hipertansiyon öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde her iki ayak parmaklarında siyanotik görünüm (mavi parmak sendromu) ve alt ekstremitelerde livedo retikülaris saptanıyor. Kan basıncı $180/100$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde eozinofili ve serum kompleman düzeylerinde ($C3$, $C4$) düşüklük saptanan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında, uzun süredir sigara içen ve bilinen periferik arter hastalığı olan erkek hasta; üçlü antihipertansif tedaviye (ACE inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri ve diüretik) rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı ($175/105$ mmHg) nedeniyle değerlendiriliyor. Renal anjiyografisinde sol renal arter proksimalinde $\%80$ darlık saptanıyor. Stenozun fonksiyonel önemini belirlemek amacıyla yapılan renal ven renin örneklemesi (RVRR) sonuçları aşağıdadır:

Bu verilere göre, hastanın durumu ve tedavi beklentisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi söylenebilir?

62 yaşında kadın hasta, son altı ay içinde üç kez ani gelişen akciğer ödemi (flash pulmonary edema) tablosu ile acil servise başvurmuştur. Hastanın öyküsünde bilinen koroner arter hastalığı olmadığı, ancak uzun süredir hipertansiyon nedeniyle çoklu ilaç tedavisi aldığı öğrenilmiştir. Ataklar dışında yapılan ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş (EF %60) ve ciddi kapak patolojisi izlenmemiştir. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 1.4 mg/dL ve potasyum 4.2 mEq/L saptanmıştır. Bu klinik tabloyu açıklayan en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında, tip $2$ diabetes mellitus tanısıyla takip edilen bir hastanın rutin kontrollerinde kan basıncı $150/95$ mmHg, idrar tetkikinde ise belirgin albüminüri saptanmıştır. Bu hastada hipertansiyon tedavisi başlanırken, hem kan basıncı kontrolü hem de renal koruma sağlamak amacıyla ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında erkek hasta, son 6 ay içinde üç kez ani gelişen nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvurmuş ve her seferinde akut akciğer ödemi tanısıyla tedavi edilmiştir. Hastanın öyküsünde koroner arter hastalığı veya bilinen kalp yetersizliği bulunmamaktadır. 12 yıldır hipertansiyon tanısı olan hastanın, diüretik dahil dört farklı antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kan basıncının poliklinik kontrollerinde 160/95 mmHg civarında seyrettiği öğrenilmiştir. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde raller duyulmakta, batında üfürüm alınmamaktadır. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %65 (normal) ölçülmüş ve orta derecede konsantrik sol ventrikül hipertrofisi saptanmıştır. Serum kreatinin değeri 1.7 mg/dL, potasyum düzeyi 4.1 mEq/L'dir. Bu hastada mevcut klinik tabloyu en iyi açıklayan tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, dirençli hipertansiyon ($165/105$ mmHg) nedeniyle tetkik ediliyor. Özgeçmişinde sigara öyküsü bulunmayan hastanın, üçlü antihipertansif tedaviye rağmen kan basıncı hedeflenen değerlere ulaşılamamıştır. Fizik muayenede sağ renal lojda sistolik bir üfürüm saptanıyor. Renal arter anjiyografisinde sağ renal arterin orta ve distal segmentlerinde "tesbih tanesi" (string of beads) görünümü veren çok sayıda anevrizmatik genişleme ve aralarda darlıklar izleniyor. Bu hasta için en olası histopatolojik süreç ve ilk seçenek tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır evde yapılan ölçümlerde kan basıncının $160/100$ mmHg civarında seyretmesi şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor ve her iki renal arter lojunda üfürüm duyulmuyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1.2$ mg/dL ve serum potasyum düzeyi $4.2$ mEq/L olarak bulunuyor. Hastaya antihipertansif tedavi olarak ramipril $5$ mg/gün başlanıyor. Tedavinin $10$. gününde yapılan kontrolde kan basıncı $132/82$ mmHg, serum kreatinin düzeyi $1.5$ mg/dL ve serum potasyum düzeyi $4.5$ mEq/L saptanıyor. Bu aşamada en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, ani başlayan sol yan ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir hastalık öyküsü yok. Fizik muayenede kan basıncı 175/100 mmHg, nabız 104/dk ve ritmik olmayan (düzensiz) yapıda, ateş 36.8°C olarak ölçülüyor. Batın muayenesinde sol kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin 1.2 mg/dL, laktat dehidrogenaz (LDH) 1450 U/L (N: 125-220), idrar mikroskopisinde her sahada 15-20 eritrosit görülüyor, lökosit izlenmiyor. Çekilen kontrastsız batın tomografisinde üriner sistemde taş veya hidronefroz saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden dirençli baş ağrısı ve poliklinikte yapılan ölçümlerde kan basıncının $170/110$ mmHg saptanması üzerine başvuruyor. Özgeçmişinde herhangi bir özellik saptanmayan hastanın fizik muayenesinde epigastrik bölgede sistolik bir üfürüm duyuluyor. Renal arter anjiyografisinde renal arterlerin distal $2/3$’lük kısmında "tespih tanesi" (beads-on-a-string) görünümü veren ardışık daralma ve genişlemeler izleniyor.

Bu hastada en olası tanı olan fibromusküler displazi (FMD) ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?