Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorServiks Kanseri

Kırk iki yaşında, G2P1 olan hasta, altı ay önce ilk doğumunu sezaryen ile yaptırmış; son altı haftadır aralıklı vajinal akıntı ve efor sırasında hafif pelvik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın genel durumu iyi; pelvik muayenede serviks posteriorunda uterosakral ligamanlara uzanan ancak lateral parametriuma ulaşmayan, medial 1/3 tutulumla sınırlı, 2,8 cm ekzofitik kitle saptanıyor. Bilateral hidronefroz bulgusu yok. MRI incelemesinde lezyon posterior parametriuma yakın olmakla birlikte belirgin parametrial invazyon izlenmiyor; pelvik lenf nodu boyutları normalin üst sınırında (kısa aks 8-9 mm) olup kesin metastatik tutulum kriterleri karşılanmıyor. PET-BT'de pelvik lenf nodlarında hafif FDG tutulumu mevcuttur; paraaortik lenf nodları negatiftir. Konikizasyon spesmeninde derin stromal invazyon 14 mm, yatay yayılım 19 mm ölçülmüş; lenfovasküler alan invazyonu (LVAI) pozitif saptanmıştır. Bu bulgular eşliğinde hastanın FIGO 2018 evrelemesi ve buna göre önerilen birincil tedavi hangisidir?

  1. Evre IB2 — Radikal histerektomi + bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu; LVAI pozitifliği nedeniyle adjuvan kemoradyoterapiCevap
  2. B
    Evre IB3 — Definitif sisplatin bazlı eş zamanlı kemoradyoterapi (CCRT)
  3. C
    Evre IIA1 — Radikal histerektomi + bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu; adjuvan tedavi gerekmez
  4. D
    Evre IIIC1 — Definitif sisplatin bazlı eş zamanlı kemoradyoterapi (CCRT) + pelvik eksternal radyoterapi
  5. E
    Evre IIA2 — Definitif sisplatin bazlı eş zamanlı kemoradyoterapi (CCRT)

Cevap

Evre IB2 — Radikal histerektomi + bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu; LVAI pozitifliği nedeniyle adjuvan kemoradyoterapi
Hastanın konikizasyon spesmeninde ölçülen derin stromal invazyon (14 mm, >10 mm) ve yatay yayılım (19 mm, <20 mm) birlikte değerlendirildiğinde FIGO 2018 IB2 kriterlerini tam olarak karşılamaktadır. Tümör 2,8 cm olup <4 cm eşiğinin altında kaldığından IB3'e yükseltilmesi gerekmez. Parametrial invazyon MRI ile dışlanmış, pelvik lenf nodları metastatik tutulum için kesin eşiği karşılamamaktadır. Bu nedenle evreleme IB2'de kalır. Birincil tedavi olarak radikal histerektomi + pelvik LND uygulanır; LVAI pozitifliği, derin stromal invazyon ve büyük yatay yayılım Sedlis kriterlerini tetiklediğinden postoperatif adjuvan kemoradyoterapi zorunludur.

Adım Adım Çözüm

1
Tümör boyutlarını FIGO 2018 IB alt sınıflandırması için değerlendirin
Derin stromal invazyon 14 mm (>5 mm → IA2 dışı); yatay yayılım 19 mm (<20 mm → IB2 sınırı içinde)
FIGO 2018 IB alt sınıfları: IB1 = stromal invazyon >5 mm VE tümör <20 mm; IB2 = tümör ≥20 mm ama <40 mm (klinik) VEYA derin stromal invazyon >10 mm ile yatay yayılım 10–19 mm aralığı. Burada derinlik 14 mm + yatay 19 mm → IB2 eşiğini karşılar.
2
Parametrial ve lenf nodu tutulumunu dışlayın
MRI'da belirgin parametrial invazyon yok; pelvik LN kısa aks 8-9 mm (metastatik eşiğin altında); PET hafif tutulum ancak kesin metastaz kriterleri karşılanmıyor; paraaortik negatif
FIGO 2018'de IIIB için parametrial invazyon, IIIC1 için pelvik LN metastazı gerekmektedir. MRI ve PET-BT bulguları bu evreleri desteklemiyor; hasta IB2'de kalmaktadır.
3
Primer tedavi seçeneğini belirleyin
IB2 için radikal histerektomi (modifiye radikal = tip III Wertheim) + bilateral pelvik LND standart yaklaşımdır
IB2 evresinde cerrahi öncelikli seçenektir; tümör <4 cm olduğundan CCRT yerine cerrahi tercih edilir. Tümör boyutunun <4 cm olduğu IB2 olgularında cerrahi, definitif CCRT'ye üstün veya eşdeğer sağkalım sağlar.
4
Adjuvan tedavi gereksinimini değerlendirin: Sedlis kriterleri
LVAI pozitif + orta-büyük tümör boyutu (19 mm) + derin stromal invazyon (14 mm, yani >1/3) → Sedlis kriterleri pozitif → adjuvan pelvik radyoterapi ± kemoterapi endikasyonu
Sedlis kriterleri; geniş tümör boyutu, derin stromal invazyon ve LVAI varlığı kombinasyonunu değerlendirir. Bu üç kriterin bir arada bulunması adjuvan kemoradyoterapiyi zorunlu kılar ve lokal nüks riskini anlamlı azaltır.

Anahtar Kavram

FIGO 2018 serviks kanseri evrelemesinde IB alt sınıfları (IB1/IB2/IB3) arasındaki ince sınır değerlerinin ve adjuvan tedavi kararını yönlendiren Sedlis kriterlerinin birlikte uygulanması
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Serviks Kanseri

Bu konudan daha fazla soru