Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorCerrahi Beslenme

3434 yaşında erkek hasta, şiddetli akut nekrotizan pankreatit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Yatışının 12.12. gününde olan ve dirençli paralitik ileus sebebiyle santral venöz kateter aracılığıyla total parenteral beslenme (TPN) alan hastada; son 2424 saatte hafif ikter ve sağ üst kadranda hassasiyet gelişmiştir.

Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

ParametreDeğer
Alkalen Fosfataz (ALP)450450 U/L
Gama Glutamil Transferaz (GGT)320320 U/L
Total Bilirubin3,23,2 mg/dL
Direkt Bilirubin2,42,4 mg/dL
ALT / AST5555 / 4848 U/L

Hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesinde taş saptanmamış; ancak yoğun safra çamuru (sludge) ve safra kesesi duvarında 44 mm kalınlık (ödem) izlenmiştir.

Bu hastada beslenme yönetimi ve gelişen hepatobiliyer komplikasyonun tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    TPN içeriğindeki lipid emülsiyonu miktarını artırarak esansiyel yağ asidi eksikliğini önlemek
  2. B
    TPN’yi tamamen keserek oral berrak diyet ile beslenmeye başlamak
  3. Nazojjejunal tüp aracılığıyla düşük debili (trofik) enteral beslemeye başlamakCevap
  4. D
    Safra çamurunun dekompresyonu için acil perkütan kolesistostomi planlamak
  5. E
    TPN kalorisini %25 oranında artırmak ve seftriakson tedavisi eklemek

Cevap

En uygun yaklaşım, nazojjejunal tüp aracılığıyla düşük debili (trofik) enteral beslemeye başlanmasıdır.
Nazojjejunal tüp aracılığıyla trofik (düşük debili) enteral beslemeye başlanması, duodenumdaki İ-hücrelerinden kolesistokinin (CCK) salınımını tetikleyerek safra kesesinin kasılmasını sağlar. Bu durum, TPN alan hastalarda bağırsak istirahatine bağlı gelişen safra stazını ve çamur oluşumunu (akalküloz kolesistit riskini) ortadan kaldıran en etkili fizyolojik yöntemdir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu analiz et
Uzun süreli parenteral beslenme ve GIS istirahati sonucu gelişen biliyer staz bulguları (ALP/GGT yüksekliği, safra çamuru) saptandı.
Hastanın pankreatit ve ileus nedeniyle bağırsaklarının hiç kullanılmaması safra kesesi motilitesini durdurmuştur.
2
Fizyopatolojik mekanizmayı belirle
Duodenuma besin geçmediği için kolesistokinin (CCK) salınımı yetersizdir.
Safra kesesinin kasılmasını sağlayan temel hormon olan CCK, enteral besinlerin (özellikle yağ ve protein) duodenuma temasıyla salınır.
3
TPN komplikasyonunu yönet
TPN ilişkili kolestaz ve safra çamuru gelişimini önlemek için enteral uyarı gereklidir.
TPN'in en önemli hepatobiliyer komplikasyonlarından biri kolesistittir; tedavide kolesistokinin salınımını stimüle etmek gerekir.
4
Uygun beslenme yolunu seç
Pankreası stimüle etmemek için Treitz ligamanı distaline (nazojjejunal) trofik enteral besleme başlanmalıdır.
Trofik besleme (1010-2020 mL/saat) kalori ihtiyacını karşılamasa da bağırsak bariyerini korur ve safra kesesi kontraksiyonunu sağlar.

Anahtar Kavram

TPN ilişkili biliyer stazın temel nedeni bağırsak istirahati sonucu kolesistokinin (CCK) salınımının durmasıdır; düşük dozda enteral besleme (trofik) bu tabloyu geri çevirebilir.

Daha Fazla Pratik

TPN alan hastalarda gelişen metabolik kemik hastalıkları ve refeeding sendromu elektrolit yönetimini inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Cerrahi Beslenme

Bu konudan daha fazla soru