42 yaşında kadın hasta, sistemik skleroz (skleroderma) tanısıyla romatoloji polikliniği ta… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

42 yaşında kadın hasta, sistemik skleroz (skleroderma) tanısıyla romatoloji polikliniği tarafından izlenmektedir. Son iki gündür giderek artan şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı ve idrar miktarında azalma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $215/125$ mmHg, nabız $92$ /dakika saptanıyor. Fundoskopik muayenede yaygın retinal hemoraji ve eksudalar izleniyor. Laboratuvar değerleri aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Serum Kreatinin	$2.8$ mg/dL	$0.6 - 1.1$ mg/dL
Serum Kreatinin (2 gün önce)	$0.9$ mg/dL	$0.6 - 1.1$ mg/dL
Hemoglobin	$9.5$ g/dL	$12 - 16$ g/dL
Platelet	$95.000$ /mm³	$150.000 - 450.000$
LDH	$840$ U/L	$100 - 250$ U/L
İdrar Tetkiki	$1+$ Protein, $2+$ Eritrosit	Negatif

Periferik yaymada şistositler görülüyor. Bu klinik tablo ile başvuran hastada en uygun ilk basamak antihipertansif tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

KaptoprilCevap
B
Sodyum Nitroprussid
C
Metoprolol
D
Furosemid
E
Hidralazin

Cevap

Skleroderma böbrek krizinde en uygun ilk basamak tedavi kısa etkili bir ACE inhibitörü olan Kaptopril'dir.

Doğru seçenek olan Kaptopril kullanımı, skleroderma böbrek krizinin temel tedavisi olarak kabul edilir. Bu tablo, böbrek damarlarındaki vaskülopatiye bağlı gelişen şiddetli iskemi ve buna ikincil oluşan masif renin deşarjı ile karakterizedir. ACE inhibitörleri, bu renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonunu doğrudan bloke ederek damar direncini düşürür ve renal perfüzyonu stabilize eder. Serum kreatinin değerindeki belirgin artış normalde ACE inhibitörü kullanımı için bir çekince oluşturabilse de, bu özel klinik durumda ilacın kesilmesi değil, aksine başlanması endikedir.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu tanımla

Sistemik skleroz öyküsü olan hastada ani gelişen şiddetli hipertansiyon, akut böbrek hasarı ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi (şistositler, düşük platelet, yüksek LDH) birlikteliği 'Skleroderma Böbrek Krizi' (SRC) tanısını koydurur.

SRC, sistemik sklerozun en korkulan renal komplikasyonudur.

Patofizyolojiyi analiz et

Renal vaskülopati sonucu gelişen renal iskemi, jukstaglomerüler aparattan aşırı miktarda renin salınmasına ve şiddetli vazokonstriksiyona yol açar.

Tedavinin bu spesifik yolu (RAAS) hedeflemesi gerekir.

Tedavi seçeneğini belirle

ACE inhibitörleri (özellikle titrasyon kolaylığı için kısa etkili olan kaptopril), serum kreatinin düzeyi yüksek olsa dahi ilk tercih edilmelidir.

ACE inhibitörleri bu tabloda mortaliteyi anlamlı derecede azaltan ve renal sağkalımı artıran tek ilaç grubudur.

Anahtar Kavram

Skleroderma böbrek krizinde ACE inhibitörlerinin (özellikle Kaptopril) hayat kurtarıcı rolü.

Daha Fazla Pratik

Böbrek krizinde ACE inhibitörlerine yanıt alınamayan vakalarda diyaliz endikasyonlarını ve renal prognozu gözden geçirebilirsiniz.

Alternatif Yöntem

Hastada ACE inhibitörlerine rağmen kan basıncı kontrol altına alınamazsa, tedaviye kalsiyum kanal blokerleri (özellikle dihidropiridin grubu) eklenebilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru