Examkin

Soru

Zorluk: ZorTubulointerstisyel Hastalıklar

72 yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolleri sırasında serum kreatinin düzeyinin son 3 ay içerisinde 0.9 mg/dL'den 2.2 mg/dL'ye yükseldiği görülerek nefroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın halsizlik dışında belirgin bir şikayeti bulunmuyor. Özgeçmişinde 10 yıldır hipertansiyon ve 4 ay önce tanı konulan gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü mevcut. İlaç öyküsünde 5 yıldır düzenli amlodipin ve valsartan kullandığı, 4 ay önce mide şikayetleri için lansoprazol başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 135/85 mmHg, nabız 78/dakika olup, cilt döküntüsü veya periferik ödem saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde:

* İdrar dansitesi: 1012
* İdrar pH: 6.0
* Protein: (+)
* İdrar sedimenti: Her sahada 15-20 lökosit, lökosit silindirleri ve eozinofiller izleniyor; eritrosit görülmüyor.
* İdrar kültürü: Üreme yok.

Renal ultrasonografide böbrek boyutları normal sınırlarda ve parankim ekojenitesi hafif artmış olarak değerlendiriliyor.

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Lansoprazol kullanımına bağlı akut interstisyel nefritCevap
  2. B
    Valsartan kullanımına bağlı hemodinamik böbrek hasarı
  3. C
    Hipertansif nefroskleroz progresyonu
  4. D
    Post-enfeksiyöz akut glomerülonefrit
  5. E
    Kronik piyelonefrit alevlenmesi

Cevap

Lansoprazol kullanımına bağlı akut interstisyel nefrit
Bu hastadaki klinik tablo Proton Pompası İnhibitörü (PPI) kaynaklı Akut İnterstisyel Nefrit (AIN) ile tam uyumludur. PPI'lar (örneğin Lansoprazol), günümüzde ilaca bağlı AIN'in en sık nedenlerinden biridir. Antibiyotiklere bağlı AIN'in aksine, PPI ilişkili vakalarda ateş, döküntü ve eozinofili gibi sistemik aşırı duyarlılık bulguları genellikle siliktir veya hiç görülmez; bu da tanıda gecikmeye neden olabilir. İdrarda steril piyüri, lökosit silindirleri ve eozinofilüri varlığı tübulointerstisyel hasarı işaret eden en güçlü laboratuvar bulgularıdır. İlacın başlanmasından sonraki haftalar-aylar içinde kreatininin sinsi yükselişi tipiktir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve zaman çizelgesini analiz et.
Hasta 3 ay içinde gelişen subakut bir böbrek hasarı (kreatinin artışı) ile başvuruyor. 4 ay önce başlanan yeni bir ilaç (Lansoprazol) var.
Akut Böbrek Hasarı (ABH) ayırıcı tanısında ilaçların başlama zamanı ile böbrek fonksiyon bozukluğunun ilişkisi kritiktir.
2
İdrar bulgularını yorumla.
Steril piyüri (kültür negatif, lökosit var), lökosit silindirleri ve eozinofilüri saptanmış. Hematüri veya eritrosit silindiri yok.
Bu bulgular (steril piyüri, lökosit silindirleri, eozinofilüri) tübulointerstisyel hastalıklar için tipiktir; glomerüler hastalıkları dışlar.
3
Sistemik bulguları değerlendir.
Ateş, döküntü veya eozinofili (kanda bahsedilmemiş, idrarda var) gibi sistemik allerjik bulgular yok.
Proton Pompası İnhibitörlerine (PPI) bağlı akut interstisyel nefrit vakalarının %50'sinden fazlasında klasik 'aşırı duyarlılık triadı' (ateş, döküntü, eozinofili) görülmez; bu durum tanıyı zorlaştırır.
4
Ayırıcı tanıyı kesinleştir.
Valsartan 5 yıldır kullanılıyor (akut neden olması beklenmez). Hipertansiyon kronik süreçtir. Piyelonefrit kültür negatiftir. Glomerülonefrit sediment bulgusu (eritrosit) yoktur.
En olası tanı, zamanlama ve idrar sediment bulgularıyla uyumlu olarak PPI kaynaklı AIN'dir.

Anahtar Kavram

İlaç ilişkili Akut İnterstisyel Nefrit (AIN)

İpuçları

1
İdrar sedimentindeki 'steril piyüri' ve 'lökosit silindirleri' bulguları, glomerüler hastalıklardan ziyade böbreğin hangi anatomik bölgesinin tutulumunu işaret eder?
2
Hastanın kullandığı ilaçlardan biri, özellikle son yıllarda 'sessiz' (döküntüsüz/ateşsiz) interstisyel nefrit yapmasıyla bilinen ve yaklaşık 4 aydır kullanılan bir mide ilacıdır.
3
Proton pompası inhibitörleri (Lansoprazol), antibiyotiklere göre daha geç başlangıçlı ve sistemik bulguların (ateş, döküntü) daha az görüldüğü bir akut interstisyel nefrit tablosu oluşturabilir.

Daha Fazla Pratik

Analjezik nefropatisinin radyolojik bulguları (papiller kalsifikasyon) üzerine bir soru çözülmesi önerilir.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Tubulointerstisyel Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru