Soru

Zorluk: Çok zorTubulointerstisyel Hastalıklar

4545 yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu tanısıyla başlanan rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol tedavisi altındayken; tedavinin 22. ayında mide şikayetleri nedeniyle rifampisin kullanımına 1010 gün ara vermiştir. Hasta ilaca tekrar başladığı günün akşamında ani gelişen titreme, yüksek ateş, her iki yan ağrısı ve halsizlik şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde gövdede yaygın makülopapüler döküntü ve hafif skleral ikter saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde: Serum kreatinin 3.8 mg/dL3.8 \text{ mg/dL} (11 hafta önce 1.0 mg/dL1.0 \text{ mg/dL}), Hemoglobin 9.2 g/dL9.2 \text{ g/dL} (11 hafta önce 13.5 g/dL13.5 \text{ g/dL}), Trombosit 85.000/mm385.000/\text{mm}^3, LDH 850 U/L850 \text{ U/L} ve indirekt bilirubin 2.4 mg/dL2.4 \text{ mg/dL} saptanıyor. Tam idrar tetkikinde Dansite 10121012, Protein 1+1+, sedimentte bol lökosit ve Hansel boyası ile eosinofiller görülüyor. Bu hastadaki klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Akut interstisyel nefritCevap
  2. B
    Akut tübüler nekroz
  3. C
    Hızlı ilerleyen glomerulonefrit
  4. D
    Akut piyelonefrit
  5. E
    Prerenal azotemi

Cevap

Akut interstisyel nefrit
Doğru yanıt olan durum, rifampisin kullanımıyla tetiklenen bir immün reaksiyondur. Rifampisine bağlı akut interstisyel nefrit, ilacın kesilip tekrar başlanması (intermitan kullanım) sonrasında anafilaksi benzeri bir tabloyla ortaya çıkabilir. Bu tabloda sadece böbrek hasarı değil, hemoliz, trombositopeni ve döküntü gibi sistemik bulgular da sıkça görülür. İdrarda lökosit silindirleri ve Hansel boyası ile eosinofillerin gösterilmesi tanıyı kesinleştirir.

Adım Adım Çözüm

1
İlaç öyküsünün değerlendirilmesi
Hastanın rifampisin tedavisine ara verip tekrar başlaması (intermitan maruziyet) önemli bir tetikleyicidir.
Rifampisin ilişkili akut interstisyel nefrit (AİN), özellikle ilaca ara verilip tekrar başlanması durumunda gelişen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
2
Klinik ve laboratuvar bulgularının analizi
Akut böbrek hasarı, ateş, döküntü ve idrarda eosinofilüri saptanmıştır.
Bu bulgular klasik ilaç ilişkili AİN triadı ve tanısal ipuçlarıdır.
3
Ekstrarenal bulguların yorumlanması
Hemoliz (düşük Hb, yüksek LDH/bilirubin) ve trombositopeni izlenmektedir.
Rifampisin AİN'i diğer ilaçlardan farklı olarak sıklıkla hemoliz ve trombositopeni gibi sistemik immün bulgularla birlikte seyreder.

Anahtar Kavram

İlaç ilişkili (özellikle rifampisin) Akut İnterstisyel Nefrit
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla