Özofagus ve Mide Hastalıkları

$62$ yaşında erkek hasta, Barrett özofagusu takibi sırasında saptanan şüpheli lezyon nedeniyle endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) uygulanıyor. Patoloji raporunda; $1.5$ cm çapında, orta dereceli diferansiye adenokarsinom saptanıyor. Tümörün muskularis mukozayı geçerek submukozanın derinliğine ($sm2$) $400$ $\mu m$ kadar infiltre olduğu, ancak muskularis propriaya ulaşmadığı izleniyor. Lenfovasküler ve perinöral invazyon saptanmayan hastada cerrahi sınırlar negatiftir. Evreleme amaçlı yapılan PET-BT'de uzak metastaz veya patolojik lenf nodu tutulumu izlenmemiştir.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$51$ yaşında erkek hasta, $2$ aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve aralıklı melena şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst GİS endoskopisinde mide fundusunda $4,5$ cm boyutunda, lümeni daraltmayan, üzeri ülsere submukozal kitle izleniyor. Endoskopik USG eşliğinde yapılan incelemede kitlenin *muscularis propria* tabakasından köken aldığı görülüyor. İmmünohistokimyasal (İHK) incelemede CD117 (c-kit) ve DOG1 kuvvetli pozitif, S100 ise negatif saptanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $15$ yıldır devam eden gastroözofageal reflü hastalığı ve Barrett özofagusu tanısıyla takip edilmektedir. Yapılan kontrol endoskopisinde distal özofagusta vejetan kitle saptanmış ve biyopsi sonucu "Adenokarsinom" olarak raporlanmıştır. Evreleme amacıyla yapılan endoskopik ultrasonografide (EUS) tümörün muskularis propriaya invaze olduğu ($T_2$), ancak adventisyaya ulaşmadığı ve bölgesel lenf nodu tutulumu saptanmadığı ($N_0$) görülmüştür. Uzak metastazı bulunmayan ($M_0$) bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser hastalığı nedeniyle 2 yıl önce subtotal gastrektomi ve Billroth II rekonstrüksiyonu uygulanan 48 yaşındaki kadın hasta; yemeklerden yaklaşık 1-2 saat sonra başlayan şiddetli epigastrik yanma, bulantı ve safralı kusma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın ağrısının kusma ile hiçbir şekilde rahatlamadığı, aksine kusma sonrası retrosternal yanmanın devam ettiği ve antasit kullanımından fayda görmediği öğreniliyor. Endoskopik incelemede mide remnantında yaygın hiperemi, foveolar hiperplazi ve bol miktarda safralı içerik saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve planlanması gereken en uygun cerrahi tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden, hem katı hem de sıvı gıdalara karşı ilerleyici yutma güçlüğü ve geceleri ağza sindirilmemiş gıda artıkları gelmesi şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde özofagus gövdesinin dilate olduğu ve distal özofagusta 'kuş gagası' ($bird's \ beak$) görünümü saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan katı gıdalara karşı yutma güçlüğü ve $10$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde, kesici dişlerden itibaren $36.$ cm'de başlayan, lümeni belirgin daraltan ve gastroözofageal bileşkenin (Z hattı) $2$ cm proksimalinde sonlanan vejetan kitle saptanıyor. Biyopsi sonucu "adenokarsinom" olarak raporlanıyor. Özgeçmişinde $20$ yıl önce peptik ülser perforasyonu nedeniyle distal gastrektomi ve Billroth II rekonstrüksiyon öyküsü olan hastanın yapılan evrelemesinde $cT3N1M0$ saptanıyor.

Performans durumu iyi olan bu hasta için en uygun tedavi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Üç yaşındaki bir çocuk hasta, yaklaşık 2 saat önce evde bulduğu 'parlak, yassı bir metal cismi' yuttuğu şüphesiyle ailesi tarafından acil servise getiriliyor. Çekilen ön-arka (AP) akciğer grafisinde, özofagus orta bölümünde (mid-özofagus) radyoopak bir yabancı cisim izleniyor. Cisme dikkatli bakıldığında çevresinde 'çift halka' (double ring/halo) görünümü olduğu saptanıyor. Hastanın genel durumu stabil olup solunum sıkıntısı bulunmuyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Yoğun bir akşam yemeğini takiben gelişen şiddetli öğürme ve zorlu kusma sonrası aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle semptom başlangıcından $30$ saat sonra acil servise başvuran $48$ yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde; ateş $38,8^\circ C$, nabız $122/dk$, kan basıncı $95/60 mmHg$ saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda solda solunum sesleri azalmış olup, boyun bölgesinde krepitasyon (subkutan amfizem) izleniyor. Çekilen toraks BT'de pnömomediastinum ve solda plevral efüzyon saptanıyor.

Bu hastanın tanı ve tedavi süreci ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en uygundur?

$45$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımı sonrası gelişen şiddetli öğürme ve zorlu kusmayı takiben aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $100/60$ mmHg, nabız $115/dk$, solunum sayısı $24/dk$ ve ateş $38.2^\circ C$ olarak ölçülüyor. Boyun muayenesinde krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde pnömomediastinum ve sol plevral efüzyon izleniyor. Yapılan ilk tetkik olan suda eriyen kontrastlı (Gastrografin) özofagografi negatif olarak raporlanıyor. Bu hastada tanısal süreci yönetmek için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $30$ saattir devam eden ani başlangıçlı karın ağrısı, bulantı ve karında şişkinlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede tüm batında yaygın hassasiyet, defans ve rebound saptanıyor; bağırsak sesleri alınamıyor. Ayakta direkt karın grafisinde her iki diyafram altında serbest hava izlenen hasta acil operasyona alınıyor. Laparotomide duodenum birinci kıta ön duvarında $1$ $cm$ çapında perfore ülser ve batın içerisinde yaygın pürülan eksüda saptanıyor.

Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $3$ aydır devam eden katı gıdalara karşı disfaji ve $5$ kg kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Endoskopik biyopsi ile orta özofagus skuamöz hücreli karsinom tanısı alan ve klinik evresi cerrahiye uygun bulunan hastaya Ivor-Lewis prosedürü (sağ torakotomi ve laparotomi) uygulanıyor. Postoperatif $3$. günde hastanın göğüs tüpünden gelen drenajın görünümü süt beyazı karakterine dönüşüyor. Günlük drenaj miktarı $1600$ mL olan hastanın plevral sıvı analizinde trigliserid düzeyi $125$ mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en olası tanı ve yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır devam eden ve son yıllarda proton pompası inhibitörü ($PPİ$) tedavisine rağmen tam düzelmeyen retrosternal yanma şikayetleri nedeniyle takip edilmektedir. Yapılan üst GİS endoskopisinde; gastroözofageal bileşkenin $5\ cm$ proksimaline kadar uzanan somon rengi mukoza (Barrett özofagusu) ve eşlik eden $4\ cm$'lik aksiyel hiatus hernisi izleniyor. Saat $9$ hizasında $6\ mm$ çapında hafif çökük (Tip IIc) bir lezyon saptanıyor. Bu lezyondan alınan biyopside "adenokarsinom" raporlanması üzerine hastaya bu alandan endoskopik mukozal rezeksiyon ($EMR$) uygulanıyor. $EMR$ materyalinin histopatolojik incelemesinde; tümörün muskülaris mukozayı invaze ettiği ancak submukozaya geçmediği ($T1a$), cerrahi sınırların negatif olduğu ve lenfovasküler invazyonun bulunmadığı saptanıyor.

Bu aşamada hastanın yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır artan iştahsızlık ve az miktarda yemekle bile oluşan karın şişkinliği (erken doyma) şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda mukoza üzerinde belirgin bir kitle saptanmamasına rağmen, bu bölgedeki duvarın rijit olduğu ve insüflasyonla genişlemesinin kısıtlı olduğu (linitis plastica görünümü) gözleniyor. Alınan biyopsilerin histopatolojik incelemesinde mide duvarı katmanları arasında diffüz yayılım gösteren, intrastoplazmik müsin içeren "taşlı yüzük hücreli" adenokarsinom saptanıyor. Bu hastadaki tümör tipi (Lauren diffüz tip) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Özofagusun en sık görülen benign (iyi huylu) tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, akşam yemeğinde fazla miktarda gıda tüketimini takiben gelişen şiddetli öğürme ve zorlu kusma sonrası aniden başlayan, sırtına vuran şiddetli göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız $110/dk$, kan basıncı $105/65 mmHg$ saptanıyor. Hastanın boyun bölgesinde palpasyonla çıtırtı sesi (krepitasyon) alınıyor. Akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ve mediastinal hava (pnömomediastinum) saptanıyor.

Bu hastada tanısal yaklaşım ve yönetim ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Şiddetli kusma sonrası retrosternal ağrı ve boyunda krepitasyon ($Mackler$ triadı) ile başvuran bir hastada, spontan özofagus perforasyonu ($Boerhaave$ sendromu) şüphesiyle yapılan ilk basamak radyolojik incelemede suda çözünen kontrast maddelerin ($gastrografin$) baryuma tercih edilmesinin en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $8$ yıldır devam eden ve son $2$ yıldır yüksek doz proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisine rağmen tam kontrol altına alınamayan retrosternal yanma ve ağza acı su gelmesi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde ek hastalık saptanmazken, vücut kitle indeksi (VKİ) $42 kg/m^2$ olarak hesaplanıyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde distal özofagusta Los Angeles evre C özofajit ve $4 cm$ boyutunda sliding tip hiatus hernisi izleniyor. Özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkter basıncı $6 mmHg$ (düşük) saptanırken, özofagus gövde peristaltizmi normal olarak değerlendiriliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, son 3 aydır devam eden epigastrik ağrı ve erken doyma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide büyük kurvatur yerleşimli, mukoza yapısı normal görünen ancak submukozal kabarıklık oluşturan $4.5$ cm'lik bir kitle saptanıyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin 4. tabakadan ($muscularis$ $propria$) köken aldığı izleniyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi hücreli tümör görülüyor ve immünohistokimyasal boyamada CD117 ($c-kit$) ve DOG-1 güçlü pozitif bulunuyor. Bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagus divertikülleri, yerleşim yerleri ve anatomik kökenlerine göre farklı klinik ve patolojik özellikler gösterirler. Buna göre özofagus divertikülleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Özofagus divertikülleri ile ilgili cerrahi bir planlama yapılan hastada, divertikülün $m. thyropharyngeus$'un oblik lifleri ile $m. cricopharyngeus$'un transvers lifleri arasından protrüze olduğu saptanmıştır. Bu hastadaki patoloji ve tedavi yaklaşımı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?